闭角型青光眼:眼压升高的青光眼-中文百科频道

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闭角型青光眼有原发性闭角型青光眼和继发性闭角型青光眼。

1.原发性闭角型青光眼是指没有其他眼病存在，单由于患者的瞳孔阻滞，或患者虹膜根部肥厚、前移，导致前房角关闭、房水流出困难、眼压升高的一种情况。

2.继发性闭角型青光眼指由其他眼病引起房角关闭所导致的青光眼。常见的继发性闭角型青光眼有白内障膨胀期继发性闭角型青光眼、虹膜睫状体炎瞳孔后粘连导致的继发性闭角型青光眼等。

根据发病速度的快慢闭角型青光眼分为急性闭角型青光眼和慢性闭角型青光眼。

急性闭角型青光眼在发病期通常没有任何症状，发病时眼红、眼痛，视力模糊或急剧下降，常伴有剧烈的头痛、恶性、呕吐，易被误诊为脑部疾病或急性胃肠炎，造成延误治疗或错误治疗。

临床表现

1.多见于40岁以上的中、老年人。女性为多见。情绪波动者易发病。

2.患眼一般具有眼轴短、角膜小、前房浅、前房角窄、晶状体厚等解剖特征。

3.患眼常为远视眼。

4.具有一定的遗传倾向。

5.双眼可先后发病。

根据发病不同时期，可有不同的临床表现：

（1）临床前期：可有原发性闭角型青光眼的阳性家族史，或对侧眼曾有原发性闭角型青光眼急性发作，患眼前房浅、前房角窄，患者可无任何不适。

（2）前驱期：出现阵发性视物模糊，虹视，患侧头痛、眼眶痛、鼻根酸胀等症状。眼压升高。眼部可有轻度充血或不充血，角膜轻度雾状水肿，瞳孔可稍扩大，对光反应迟钝。前房角部分关闭。休息后可缓解，除浅前房外多无永久性损害。可反复多次发作。

（3）急性期：眼压急剧升高。表现为剧烈头痛、眼痛，伴有恶心、呕吐等症状。患眼出现虹视，视力急剧下降。球结膜混合充血，角膜水肿，前房浅，前房角关闭，虹膜脱色素;房水可有混浊，甚至出现絮状渗出物;瞳孔中度大，对光反射消失，常呈竖椭圆形，可有限局性瞳孔缘后粘连;如可见眼底，可发现视网膜中央动脉搏动，视乳头水肿或出血。

（4）缓解期：急性期经过治疗后，眼压恢复正常;症状消失，视力可部分或全部恢复;球结膜充血减退;角膜恢复透明，但角膜后可有色素性沉着物;前房角大部分或全部开放，但可发现周边部虹膜前粘连;虹膜呈现扇形萎缩，色素脱失;瞳孔无法恢复正常形态和大小;晶状体可有青光眼斑。

（5）慢性期：急性期未经及时、恰当的治疗，可转为慢性期。眼压下降，但未恢复正常;自觉症状减轻，但未完全消失;球结膜可充血或不充血，角膜透明或轻度雾状水肿，前房角部分关闭，周边部虹膜前粘连，视乳头出现凹陷扩大、盘沿变窄和萎缩等青光眼性改变，视力下降，视野出现青光眼性缺损。一些患者可不经过前驱期或急性期而直接进入慢性期，轻度眼胀或无任何症状，眼压升高，眼前节除前房浅、前房角窄之外无其他异常可见，视乳头和视野出现青光眼性改变。

（6）绝对期：无光感;眼压持续升高;自觉症状时消时现，有时会有剧烈疼痛;球结膜混合充血;角膜混浊，可有大泡性角膜病变;视神经已遭严重损伤。

早期症状

一、头痛眼胀

由于眼压急剧上升，三叉神经末稍受到刺激，反射性地引起三叉神经分布区域的疼痛，患者常感到有偏头痛和眼睛胀痛。

二、虹视

由于眼压升高，眼内体液循环障碍引起角膜水肿，折光改变，这时看日光特别是看灯光时会出现外圈橙红，内圈紫兰，中间挟绿色的彩环现象。当眼压恢复正常之后，彩环即随之消失。这种现象在医学上称之为虹视。如果是生理性的或白内障性的虹视，则不会有头痛和眼压升高的症状。

三、视野变窄

视力减遇因眼压过高，视神经受到损害，早期多在夜间出现视力下降和雾视，第二天早晨消失。

四、眼压升高

用修兹氏眼压计测量，正常眼压范围为10—21毫米汞柱，用手指触按眼球富于弹性，当眼压上升到25-40毫米汞柱时，用手指触按眼球好似打足气的球，比较硬。当上升到40-70毫米汞柱时，再用手指触按，眼球硬得象石头一样。

五、恶心呕吐

眼压升高还可反射性地引起迷走神经及呕吐神经中枢的兴奋，出现严重的恶心呕吐。

临床诊断

1.临床前期和前驱期患者：根据家族史，临床症状，前房浅和前房角窄的特点，判断是否为原发性闭角型青光眼的疑似者。然后进行暗室俯卧试验或新福林-毛果芸香碱试验，如果为阳性结果，并除外引起眼压升高的继发因素，即可诊断为原发性闭角型青光眼。

2.急性期和缓解期患者：根据典型的临床症状和体征，眼压升高，前房角关闭等特征，即可以诊断。

3.慢性期患者：根据眼压高、前房浅、前房角部分关闭、视乳头青光眼性改变、视野青光眼性缺损，可以诊断。必要时应测量昼夜眼压曲线，以证实是否眼压升高。进行超声生物显微镜检查可证实或发现前房角狭窄或关闭。

4.绝对期患者：原发性闭角型青光眼患者无光感时，即可诊断。

鉴别诊断

1.原发性闭角型青光眼急性期应与下列疾病鉴别：

（1）急性结膜炎：有分泌物，结膜充血，视力不受影响，眼压正常。

（2）虹膜睫状体炎：前节有眼内炎症的表现，一般眼压不高。

（3）青光眼睫状体炎综合征：一般为单眼眼压升高，反复发作，角膜后灰白色沉着物，前房内有眼内炎症的表现。

（4）恶性青光眼：常发生于眼外滤过术后，前房浅，但虹膜一般不膨隆。

（5）继发性闭角型青光眼，如晶状体膨胀期青光眼、继发于晶状体半脱位的青光眼、继发于葡萄膜炎的青光眼、新生血管性青光眼等：青光眼都继发于原有的眼部疾病。

（6）急性胃肠道疾病：无眼部改变。

（7）颅脑疾病：无眼部改变。

（8）偏头痛：无眼部改变。

2.原发性闭角型青光眼慢性期应与窄前房角的原发性开角型青光眼相鉴别：前者的前房角是关闭的，后者眼压升高时前房角虽然窄，但是开放的。

注意事项

1、抑制醛糖还原酶

葡萄糖代谢紊乱是晶状体混浊的原因之一。其中，山梨醇因缺乏醛糖还原酶抑制剂而聚集于细胞内形

成晶状体混浊已得到证实。故通过抑制醛糖还原酶而延缓白内障的形成已成为治疗白内障药物研究的热点之一。目前国外己发现数十种含黄酮类物质具有抑制醛糖还原酶活性的作用。国内亦有学者对此进行研究，如不溶性和高分子蛋白含量。

2、提供营养成分直接作用眼部

由于药物吸收作用，通过身体内部吸收足够的养分渗入血液，微循环直接提供各种急需养分作用与眼部，另一部分养分和水分，通过使用美国瞳仁眼贴，直接通过皮肤表面吸收后渗透与眼部，直达眼睛病患部位;药物的全身吸收作用可以是身体内部常年堆积的大量毒素通过肾脏和汗液及眼睛分泌物排除体外;另外，对身体各大脏器进行调节和激活原动力，让身体恢复年轻态，保持内分泌均衡协调。

3、抗氧化作用

许多研究表明氧化损伤是白内障形成的重要机制。氧化损伤后白内障晶状体中形成了二硫化物、甲硫

氨酸、碘基丙氨酸以及高分子量可还原的聚合物，细胞浆-细胞膜蛋白中存在可还原键;白内障晶状体中还原型谷胱甘肽减少，氧化型谷胱甘肽与蛋白质结合的混合二硫化物增加;细胞膜崩解，丙二醛形成，对氧化敏感的代谢活力减低，潜在性氧化物的浓度升高。临床上随着年龄的老化，晶状体发生一系列改变，如晶状体变黄

提示有色素积聚;高分子蛋白质增加使透明度减低;蛋白质结构改变使某些活性基团显露，这些改变更易受到氧化的损害。所以当前许多中药研究都是从提高晶状体抗氧化机能入手，利用抗氧化剂或抗氧化酶激活剂来消除或中和晶状体中的氧化产物，从而阻止或逆转晶状体生化改变。

中医对老年青光眼如何治疗?目前青光眼的治疗主要是包括内治法、外治法、针灸法和以及常用的中医治疗方法等，专家介绍如下所示：

①针灸法：针灸对于青光眼，尤其是急性发作时，有显著止痛效果，同时也可能有一定程度的降眼压作用，并与其他治疗法有协同作用，而中晚期青光眼，通过针灸法可提高视功能。因此，针灸法可作为青光眼综合征的治疗方法之一。

②外治法：以外物苭治疗为主

③内治法：内治法强调辨证论治。通过中苭治疗，可显著减轻临床症状，部分病人可得救治。总的看来，中医认为五风内障属严重眼疾，预后不佳。

治疗方案

1.临床前期和前驱期患者：应尽快进行激光或手术周边虹膜切除术。在手术之前应滴用缩瞳剂，如1％～2％毛果芸香碱滴眼液，缩小瞳孔，防止前房角关闭和急性发作。

2.急性期和缓解期患者：

（1）急性期时，应采取紧急综合治疗措施，同时应用各种药物迅速降低眼压，保护视功能：

①缩瞳剂：如1％～2％毛果芸香碱滴眼液。可根据眼压高低增减用药次数。最频时可达每5～10min滴用1次。但应防止药物过量而中毒。

②减少房水生成药物：眼部滴用肾上腺能受体阻滞剂，如0.5%马来酸噻吗心安滴眼液，每日1～2次。口服醋氮酰胺125～250mg。

③脱水剂：可口服50％甘油盐水，1g/kg;或静脉滴注20％甘露醇，1～2g/kg。

（2）辅助治疗：全身症状严重者，可给予止吐、镇静、安眠的药物。眼部滴用糖皮质激素有助于减轻眼部充血和虹膜炎症反应。

（3）手术治疗：当急性期得以控制，或进入缓解期时，应根据眼压和前房角关闭范围确定手术方式。如果眼压稳定在21mmHg以下，前房角开放范围达1/2周以上时，应进行激光或手术周边虹膜切除术。否则应选择小梁切除术等眼外滤过性手术。

3.慢性期患者：

（1）药物治疗：滴用缩瞳剂：如1％～2％毛果芸香碱滴眼液，每日2～4次。

（2）手术治疗：与急性期和缓解期患者的治疗相同。

4.绝对期患者；以解除痛苦为主。可采用睫状体冷冻或睫状突激光光凝术等降低眼压。

5.对于原发性闭角型青光眼患者，都应定期复查，了解眼压、视乳头和视野状况。

临床路径

1.询问病史：重点注意有无原发性闭角型青光眼的家族史，有无前驱期发作的症状。

2.体格检查：应注意患眼有无浅前房、窄前房角，因此测量前房深度和进行前房角镜检查是不可缺少。

3.辅助检查：对于原发性闭角型青光眼疑似者，如发现前房角窄,有关闭可能时，应做激发试验。对于原发性闭角型青光眼慢性期者，应进行视野检查。

4.处理：对于原发性闭角型青光眼急性期患者，应采用多种药物，尽快降低眼压。对于所有原发性闭角型青光眼患者，都应以手术治疗为主。

5.预防：无特效预防原发性闭角型青光眼发生的措施。周边虹膜切除术可预防原发性闭角型青光眼急性发作。定期随诊，控制眼压可预防患者的视功能进一步丧失。

临床症状

大多数易患急性、慢性、亚急性或间歇性闭角型青光眼者无体征和症状。但是有些人可以有些体征，例如眼红、疼痛、视力模糊或头痛。有时这种眼部不适可经睡眠而改善，此或因睡眠诱使瞳孔缩小而缓解间歇性或亚急性青光眼的发作。

急性闭角型青光眼的症状通常很明显：剧烈眼痛和眼红、视力减退、彩色晕轮、头痛、恶心和呕吐。急性青光眼发作的病人去急诊室求医时有时会被误诊为神经病的或肠胃的问题。检查一急性青光眼发作的病人，典型的可见流泪、眼睑水肿、结膜充血、角膜雾状混浊、瞳孔中等散大且固定以及往往有明显的前房炎症。因为患眼角膜混浊和角膜上皮易破碎，故前房角镜检查困难，然而检查对侧眼，为窄房角或可能为关闭的房角；如果对侧眼为一完全的开放的房角，则可考虑不是原发性闭角型青光眼。

类型区别

青光眼常见于40岁以上的中老年人，尤以神经质的老年妇女多见。主要表现是眼压增高，正常人眼压为1.73～3.19kPa(13～24mmHg)，高于此范围则称为青光眼。青光眼是由于眼内的泵系统异常所引起，人的睫状体不断地产生着房水，以营养角膜和晶状体，同时使眼球具有一定的压力。当房水生成过多或流出过少，而排水的通路被堵塞，房水外流阻滞，氧和营养供应减少，房水在眼内积存过多，长时间可使眼压增高。

老年人青光眼根据病因的不同，分为闭角型(急性或慢性)与开角型两种。两者的早期治疗存在着原则性的不同，因此须认真区别。闭角型青光眼大多数双眼同时发生。房水滤过部位的虹膜阻塞致使前房变浅和房角变窄，因此，药物控制眼压是较困难的。

急性闭角型青光眼常见急剧的视力减退、眼痛、眼球胀痛，胀痛的感觉酷似偏头痛。严重时往往伴恶心、呕吐，常被误为“偏头痛”或“高血压”。检查可见睫状肌充血、角膜水肿混浊、前房变浅、瞳孔散大、对光反应消失，眼压常超过5.3kPa。

慢性闭角型青光眼者的视力逐渐下降，用目力时眼球有胀痛，年龄较大者常频繁换镜。检查见前房略变浅、瞳孔轻微扩大、对光反应不能持久，24小时眼内压常常波动超过0.66kPa以上。

其它方案

急性青光眼发作应立即治疗,因为视力能很快丧失。急性闭角型青光眼发作的起始治疗为应用药物治疗：需立即局部应用β受体阻滞剂，静脉注射或口服碳酸酐酶抑制剂和局部应用α2受体选择性肾上腺素能促效剂。如果其他药物治疗的反应不佳时，则可应用渗透性药物。然后应用1%~2%毛果芸香碱2次，约间隔15分钟1次。眼压＞40mmHg(5.33kPa)或50mmHg(6.67kPa)时，由于缺氧的瞳孔括约肌之故，所以缩瞳剂通常是无效的。

激光周边虹膜切开术是急性闭角型青光眼的决定性疗法。当角膜不清晰或眼严重发炎时,虹膜切开术应推迟施行，一旦眼的情况允许，则应尽快施行手术。因为对侧眼有80%的可能发展为急性发作，所以该眼必须施行预防性周边虹膜切开术。

慢性、亚急性或间歇性闭角型青光眼的决定性治疗也是用激光周边虹膜切开术。此外，经前房角镜检查病人为一可能关闭的房角，则即使没有症状，亦应立即施行周边虹膜切开术以防止闭角型青光眼。

激光周边虹膜切开术的并发症的风险与该手术的受益效果相比则是极低的。如果周边虹膜切开术不作在周边部，则上睑不能充分遮盖之，就会产生麻烦的复视。可发生出血，但通常是自限的，且无不良后果。