結核性胸膜炎:臨床上常見的肺外結核病-中文百科頻道

病因

結核性胸膜炎是臨床上常見的肺外結核病，主要是結核菌由近胸膜的原發病竈直接侵入胸膜，或經淋巴管血行播散至胸膜而引起的滲出性炎症。臨床主要表現為發熱、咳嗽伴病側胸痛、氣急等。結核性腹膜炎在活動期間可能會複發。所以患有結核性腹膜炎應及時治療，早期治療可減少并發症。

結核性胸膜炎是由結核菌及其代謝産物，進入正處于高度過敏狀态的機體胸膜腔中，所引起的胸膜炎症。為兒童和青少年原發感染或繼發結核病累及胸膜的後果。此時肺内可同時有或無明顯結核病竈，發現結核菌到達胸膜腔的途徑有三：病變直接蔓延；淋巴播散及血行播散。當機體處于高度變态反應狀态，結核菌及其代謝産物侵入胸膜，則引起滲出性胸膜炎。當機體對結核菌過敏反應較低，則隻形成局限性纖維素性胸膜炎（即幹性胸膜炎）。

少數病人由幹性胸膜炎進展為滲出性胸膜炎，胸膜炎症早期先有胸膜充血、水腫和白細胞浸潤占優勢，随後淋巴細胞轉為多數，胸膜内皮細胞脫落，其表面有纖維蛋白滲出，繼而槳液滲出，形成胸腔積液，胸膜常有結核性結節形成。

結核性胸腔積液的發病機制目前尚無定論，主要有兩種觀點：

1、是遲發型超敏反應學說。認為胸腔積液的産生主要與已緻敏的機體再次感染結核菌或其代謝産物從而引發遲發型超敏反應有關，參與超敏反應的主要細胞CD4＋Th1細胞聚集于已緻敏的胸膜内，釋放炎性介質引起組織損傷，胸膜毛細血管通透性增加，促進血管中白細胞、蛋白及液體大量滲入胸膜腔；胸液中蛋白的增加，進一步促進胸腔積液增多。

2、是結核菌直接感染胸膜組織導緻胸膜炎，進而引起胸腔積液的理論。

分類

1、幹性胸膜炎：

可發生于胸膜腔的任何部分。其症狀輕重不一，有些病人很少或完全沒有症狀，而且可以自愈。有的人起病較急，有畏寒，輕度或中度低燒，但主要症狀是局限性針刺樣胸痛。胸痛系因壁層和髒層胸膜互相貼近摩擦所緻，故胸痛多位于胸廓呼吸運動幅度最大的腋前線或腋後線下方，深呼吸和咳嗽時胸痛更甚。如病變發生于肺尖胸膜，胸痛可沿臂叢放射，使手疼痛和知覺障礙，如在膈肌中心部，疼痛可放射到同側肩部;病變在膈肌周邊部，疼痛可放射至上腹部和心窩部。由于胸痛病人多不敢深吸氣，故呼吸急促而表淺，當刺激迷走神經時可引起頑固性咳嗽。查體可見呼吸運動受限，局部有壓痛，呼吸音減低，觸到或聽到胸膜摩擦音，此音不論呼氣或吸氣時均可聽到而咳嗽後不變為其特點。此時，胸膜摩擦音為重要體征。

2、結核性滲出性胸膜炎：

病變多為單側，胸膜腔内有數量不等的滲出液，一般為漿液性，偶見血性或化膿性。按其發生部位可分為：肋胸膜炎（又稱典型胸膜炎）包裹性胸膜炎，葉間胸膜炎，縱膈胸膜炎，膈胸膜炎，肺尖胸膜炎。典型滲出性胸膜炎起病多較急，有中度或高度發燒、乏力、盜汗等結核中毒症狀，發病初期有胸痛，多為刺激性劇痛，随胸液出現和增多，因阻礙壁層和髒層胸膜的互相摩擦，胸痛反而減輕或消失。但可出現不同程度的氣短和呼吸困難。病初多有刺激性咳嗽，痰量通常較少，轉移體位因胸液刺激胸膜可引起反射性幹咳。體征随胸液多少而異，少量胸液可無明顯體征。積液吸收後，往往遺留胸膜粘連或增厚。

并發症

1、滲出性胸膜炎治療不及時或治療不當，會很快發展為包裹性積液。　

2、單純性結核性胸膜炎治療不當或未完成規定的療程，5年内約2/3的患者發生其他部位結核或重症結核，如播散性結核，肺結核、胸壁結核等。　　

3、肺内空洞及幹酪樣病變靠近胸膜部位破潰時，可引起結核性膿氣胸。　　

4、滲出性胸膜炎的胸水，如未及時治療，亦可逐漸幹酪化甚至變為膿性，成為結核性膿胸。　　

5、一側胸膜肥厚形成纖維闆束縛肺功能可并發對側肺氣腫，亦可導緻慢性肺源性心髒病，甚至心肺功能衰竭。

臨床表現

起病可急可緩，多較急驟。全身中毒症狀有：中、高度發熱、盜汗、乏力、全身不适等。局部症狀可有胸痛、幹咳，大量胸腔積液時可有氣急、胸悶、端坐呼吸及紫绀。幹性胸膜炎發病時常有輕中度發燒、幹咳、疲倦等症狀，幹性胸膜炎主要症狀為尖銳的針刺樣胸痛，疼痛很劇烈。深呼吸及咳嗽時疼痛更嚴重，淺呼吸、平卧或者側向患病一側躺着，胸痛可以減輕，所以患者呼吸常急促表淺。滲出性胸膜炎在積水比較少時也出現胸痛，待積水增多時，胸痛反而減輕或消失。形成大量積水時可引起憋氣、胸悶，積水越多，憋氣、胸悶的症狀也越明顯。如果短時間出現大量積水，可出現呼吸困難、紫绀、反射性幹咳。

幹性胸膜炎患側呼吸運動受限，局部有壓痛，可觸及胸膜摩擦感，聽診有胸膜摩擦音。滲出性胸膜炎胸腔積液較多時，患側胸廓飽滿，肋間隙增寬，呼吸動度、語顫減弱，氣管和心髒向健側移位，液平面以下扣診濁音，呼吸音減弱或消失，液平面上方可有支氣管肺泡呼吸音，偶有小水泡音。右側胸腔積液時肝濁音界消失。如有胸膜粘連肥厚局部胸廓下陷，呼吸運動受限扣診濁音，呼吸音減弱。

檢查診斷

診斷：

1、病史、症狀：起病似感冒，伴發熱、咳嗽、胸痛，積液較多時有呼吸困難及氣短，有的有盜汗、乏力、食欲減退等症狀。

2、體檢發現：幹性胸膜炎患側呼吸運動受限，局部有壓痛，可觸及胸膜摩擦感，聽診有胸膜摩擦音。滲出性胸膜炎胸腔積液較多時，患側胸廓飽滿，肋間隙增寬，呼吸動度、語顫減弱，氣管和心髒向健側移位，液平面以下扣診濁音，呼吸音減弱或消失，液平面上方可有支氣管肺泡呼吸音，偶有小水泡音。右側胸腔積液時肝濁音界消失。如有胸膜粘連肥厚局部胸廓下陷，呼吸運動受限扣診濁音，呼吸音減弱。

輔助檢查：

（1）X線胸片：幹性胸膜炎患側僅肋膈角變頓，滲出性胸膜炎中等量以上積液可見大片均勻緻密影，其上緣呈從外上向内下的弧形，肋膈角消失，膈影及心影不清。大量積液時縱膈向健側移位，肋間隙變寬，膈肌下降。

（2）超聲波檢查：可了解胸水數量，确定胸腔穿刺部位，鑒别胸腔積液與胸膜肥厚。

（3）其他檢查：血白細胞計數和中性粒細胞可增高，血沉多增快。胸液檢查多為草黃色滲出液，少數可為血性積液。