名稱
疾病名稱：膜性腎小球腎炎
所屬部位：腰部
就診科室：腎内科
症狀體征：血尿|血紅蛋白尿|膿尿|乳糜尿|蛋白尿|腎病綜合征|急性腎衰竭|慢性腎衰竭
概述
膜性腎小球腎炎（membranous glomerulonephritis）是臨床上以大量蛋白尿或腎病綜合征為主要表現病理上以腎小球毛細血管基底膜均勻一緻增厚，有彌漫性上皮下免疫複合物沉積為特點，不伴有明顯細胞增生的獨立性疾病
病因
病因學
本病為多病因所緻。特發性膜性腎病約占成人腎病綜合征的50％左右。本節主要介紹特發性膜性腎炎，在診斷上需除外，伴發于其他各種原因的膜性腎病：
①藥物：青黴胺、金、巯甲丙脯酸等。
②結締組織病：如幹燥綜合征、系統性紅斑狼瘡。
③混合性結締組織病等。
④感染抗原及某些寄生蟲：如瘧疾、血吸蟲等。
⑤肝炎病毒：乙肝病毒所緻乙肝相關性腎炎（HBV-ASGN）、丙肝病毒性膜性腎病。
⑥惡性實體腫瘤：在大于60歲的膜性腎病患者中，約22％的人存在惡性腫瘤，而癌性相關性腎炎中，最常見為膜性腎病占60％～70％。常見的腫瘤如：肺、乳腺、胃腸道、卵巢、腎細胞癌、淋巴瘤、白血病及類肉瘤等。
⑦其他伴随的可有：糖尿病、結節病、甲狀腺炎、重症肌無力、鐮狀紅細胞貧血、特發性血小闆減少性紫癜、多發性結節性多動脈炎、壞疽性膿皮病及大疱性天疱瘡等。
發病機理
本病為免疫複合物長期、緩慢沉積于上皮細胞下（又稱慢性免疫複合物沉積病）。一般不引起炎症細胞反應，而通過補體的終末成分C3b～C9是補體的攻膜系統，導緻基底膜損傷。免疫熒光顯示有顆粒狀IgG、C3沉積于腎小球基底膜。Dixon等在動物實驗中，以每日2mg低劑量異性蛋白注入家兔産生慢性血清病，循環免疫複合物沉積導緻膜性腎病。
本病基底膜上皮側免疫複合物主要原位形成，抗原可為事先“植入”，也可是髒層上皮細胞表面糖蛋白與相應的抗體在上皮細胞表面形成免疫複合物，而脫落于基底膜上。
細胞介導的免疫功能障礙亦是本病的免疫學特征之一。有資料提示：尤其在腎病綜合征發作期，T淋巴細胞亞群的異常，如CD4，CD8細胞的百分數和絕對值異常，前者偏高，後者減少。
原發性膜性腎病與免疫遺傳學标證明顯相關；歐洲如英國、德國、西班牙及芬蘭等國原發性膜性腎病病人HLA-DR3檢出率顯着增高，美國原發性膜性腎病病人顯示Ｂ細胞抗原MT2，日本原發性膜性腎病患者HLA-DR2檢出率明顯高，美國、英國本病患者有B18-BfF1-DR3單型陽性者往往較其它類型預後差。
微小病變性腎小球腎炎是腎穿刺活檢後的病理診斷結果。由于腎髒疾病種類繁多，病因及發病機制複雜，許多腎髒疾病的臨床表現與腎髒的組織學改變并不完全一緻。臨床雖表現為腎病綜合征，但病理可以呈現為微小病變、輕微病變、輕度系膜增生、膜性腎病、膜增生性腎炎、局竈節段硬化等多種改變。微小病變性腎小球腎炎又稱為脂性腎病，多見于2-6歲兒童。
腎小球微小病變病理以腎小球上皮細胞足突融合為特點，占兒童腎病綜合症的2/3，在成人中占原發性腎病綜合症的20%，且多見于青年。臨床表現為原發性腎病綜合症I型，鏡下血尿20-25%，絕對無肉眼血尿。
腎小球微小病變（微小病變性腎病），本病理類型的預後總的來說良好。最新的腎髒纖維化診斷标準認為微小病變性腎小球腎炎僅僅處于炎症反應階段，腎髒纖維化剛剛啟動，腎小球基本完好，所有通過有效的系統抗炎、抗凝、擴血管、降解等措施，可有效的阻止腎髒纖維化繼續進展，此時通過修複腎髒組織中藥藥物，大多數腎小球微小病變患者治療可取的很好的效果，且不易複發。
而腎小球微小病變患者也有一小部分死亡，以老年病者居多。死亡的主要原因并非腎病綜合症本身，而是心血管疾病和感染，而感染往往是不妥善地使用激素和細胞毒性藥的副作用。此類病理類型很少發展到慢性腎衰，因而在治療時，及時積極控制治療，會有很好的治療效果。
腎小球微小病變（微小病變性腎病、微小病變性腎小球腎炎）是腎病綜合症最常見病理診斷類型，隻要積極有效治療，病情可以得到最佳控制，很少有患者病情發展到腎衰竭、尿毒症。
臨床表現
膜性腎小球腎炎大多起病緩慢，一般無前驅上呼吸道感染史。少數患者呈無症狀性蛋白尿，多數患者有大量蛋白尿，表現為腎病綜合征。MN潛伏期一般為幾周至幾個月，其間,腎小球上皮下沉積物逐步形成，但尿蛋白排洩量增多尚未達到足以形成臨床症狀、引起患者注意的程度。80%的患者以水腫為首發症狀，20%因蛋白尿就診。特發性膜性腎病,尿蛋白排出量通常為5～10克/天，亦可高達20克/天，多為非選擇性蛋白尿。早期腎功能多正常，起病數周至數月因腎小球濾過下降、間質病變等因素可逐漸出現腎功能不全及尿毒症，合并腎靜脈血栓。
基底膜嚴重損傷，通透性明顯增高，大量血漿蛋白(包括大分子蛋白)由腎小球濾過，引起嚴重的非選擇性蛋白尿，表現為腎病綜合征。約半數患者發病後十年左右進展至慢性腎功能衰竭。
檢查
1.鏡檢
通過尿蛋白定性，尿沉渣鏡檢，可以初步判斷是否有腎小球病變存在。
2.尿常規檢查
尿色一般無異常，尿蛋白一般量不多，尿沉渣中白細胞增多急性期常滿布視野，慢性期多于5個/高倍視野，有時可生白細胞管型。
3.尿細菌檢查
當尿中含大量細菌時，尿沉渣塗片作革蘭氏染色檢查，90%可找到細菌。此法簡單，陽性率高。
4.尿細胞計數
近年來多采用1小時計數法，認為較12小時尿沉渣計數更為準确和簡便。其标準是白細胞數計數大于30萬個/小時為陽性，小于20萬個/小時可認為屬于正常範圍，介于20～30萬個/小時應結合臨床判斷；紅細胞大于10萬個/小時為陽性。
本病的确診主要靠腎活檢病理學檢查。
診斷
成人以大量蛋白尿尤其是以腎病綜合征為主要表現者，應疑及本病；确診靠腎病理學檢查。早期膜性腎小球腎炎應與輕微病變或局竈性腎小球硬化鑒别，有時在光鏡下不能區别，需電鏡檢查區别。
警惕并發症。如臨床上出現急性腰腹痛，或難以解釋的血尿、蛋白尿、蛋白尿增加、急性腎功能損害伴單發或雙側腎體積增大等，應高度懷疑腎靜脈血栓形成，并行CT、MRI、B超或多普勒超聲血流圖、腎靜脈造影術等檢查。
症狀表現
原發性膜性腎病可發生于任何年齡，以成人多見，平均年齡35歲左右，男女之比約1．5～2∶1。起病隐匿，少數有前驅感染後發病。15％～20％以無症狀性蛋白尿為首發症狀，80％表現為腎病綜合征，為非選擇性蛋白尿。成人鏡下血尿約占60％，兒童可有肉眼血尿，但很少見紅細胞管型。早期血壓多正常，随病程進展約50％出現高血壓，可随腎病緩解而消失。在早期，腎功能多屬正常。
80％有不同程度的水腫，嚴重者可有胸、腹水等體腔積液，其産生機制是多因素的。原發性膜性腎病有兩種嚴重的合并症：
①高凝血症和腎靜脈血栓形成：由于腎病綜合征時血中凝血因子水平增加，血小闆的粘附和凝聚力增強，抗凝血酶Ⅲ與抗纖溶酶活力增高，而産生高凝血症。激素應用可促進高凝。本病腎靜脈血栓形成的發生率約50％，以慢性型多見，可無明顯症狀，但使腎病綜合征加重。
急性型可表現為突然出現腰痛，常較劇烈，伴有腎區即擊痛，血尿，常出現肉眼血尿，白細胞尿，尿蛋白突然增加，高血壓及急性腎功能損害，雙側腎靜脈血栓形成甚至少尿和急性腎衰，可出現病側腎髒增大。慢性型可有腎小管功能損害表現如：腎性糖尿、氨基酸尿、腎小管性酸中毒。另外，可并發肺栓塞。亦可發生腎外血栓形成如：腦、心、下肢等。明确診斷需作腎靜脈或腎動脈造影，放射性腎圖及CT亦有助于診斷。
②合并抗腎小球基底膜新月體腎炎：由于基底膜損害，膜抗原暴露或釋放可導緻抗基底膜抗體形成。血清中可能檢測到抗基底膜抗體，抗中性粒細胞抗體（ANCA）。因此，如果病情穩定的患者出現迅速的腎功能減退和急進性腎炎樣表現，應高度警惕此合并症的可能。
并發症
常容易并發肺栓塞等。
1、循環充血：因水鈉潴留、血容量竭、直至肺水腫
2、高血壓：指血壓（尤其是舒張壓）急劇增高，出現中樞神經症狀而言。一般兒童較成年人多見。
3、急性腎功能衰竭：臨床表現為少尿或無尿、血尿素氮、血肌酐增高、高血鉀、代謝性酸中毒。少尿或無尿持續3～5或1周以上，此後尿量增加、症狀消失、腎功能逐漸恢複。
4、繼發細菌感染，急性腎炎由于全身抵抗力降低，易繼發感染，最常見的是肺部和尿路感染，一旦發生繼發感染，則應積極對症處理，以免引起原有病加重。
治療
由于膜性腎病病程長，進展緩慢，臨床過程差異很大，部分病例有自發緩解的可能，療效難以估計。治療包括：
（一）對症治療
1．休息 在水腫腎病綜合征時，宜休息改善腎血流。
2．飲食管理 ①對尿少而血容量偏多時，應限制水量攝入。②熱量：在腎病綜合征水腫者，每日攝入熱量應達7530～8370kJ（1800～2000kcal），足夠的熱量攝入，以防止蛋白質分解增加。③限鈉：水腫主要原因之一為水、鈉潴留，因此低鹽飲食為基本措施之一，成人每日攝鈉2～3g，兒童适當減少。④蛋白質：由于近年來許多報告證實高蛋白飲食可緻腎小球高負荷、高濾過造成損害。認為在明顯低白蛋白血症，而腎功能無損害時，可适當補充蛋白質攝入，以1～1．5g／（kg·d）為宜，含必需氨基酸的優質蛋白為主。必要時适當靜脈輸入白蛋白，以提高膠體滲透壓，提高循環血漿量，增進利尿作用，以緩解症狀。
3．利尿劑的應用 在明顯水腫，又無低血容量時，尿量減少，在限制鈉鹽無效時，适當應用利尿劑如速尿，安體舒通等。
（二）激素及其他免疫抑制劑 由于病程進展緩慢，25％病例可以自發緩解，對激素及其它免疫抑制劑療效難以評價，對其應用仍有争議。Donadio等回顧性分析了140例原發性膜性腎病患者，其中116例有腎病綜合征，51例給予強的松60mg/D，連續2月，另一組聯合應用免疫抑制劑治療，兩組尿蛋白緩解率，腎功能、死亡率、發生終末期腎衰率無顯着差别。Ponticelli等報告原發性膜性腎病，治療組43例隔日交替用激素、苯丁酸氮芥6個月，對照組40例，随訪5年，蛋白尿緩解率治療組70％，對照組28％有顯着區别，血清肌酐濃度治療組也較對照組為好。
Wehrmann等亦認為交替應用激素與苯丁酸氮芥治療原發性膜性腎病是有效的。Cattran等複習了20多年來用激素治療原發性膜性腎病的文獻，從激素治療對腎功能和蛋白尿的效果兩個方面進行仔細地分析，發現各作者所報導的結果有很大不同。另外，West等用CTX治療原發性膜性腎病腎病綜合征20例，治療23個月，對照組17例，治療組在腎功能改善，蛋白尿減少明顯優于對照組。
有報告用環孢素A治療，有近期療效，但停藥後複發率可高達80％以上。根據我院自己的經驗，對原發性膜性腎病綜合征患者，采用中等量激素0．5～1．0mg／（kg·d），觀察6～8周，無效者較快減藥至停藥。有效者則緩慢減量至隔日療法，較長時間維持。對有腎功能損害者，則采用較強有力的方案，如激素聯合CTX等。另外，最好設計前瞻性，有對照組的治療方案，進行長期随訪觀察，以得到合理的有意義的資料。
（三）高凝血症及腎靜脈血栓形成的治療 膜性腎病患者除了高凝血症外，腎内凝血在疾病的發生發展中起了一定的作用。大多主張對本病腎病綜合征者，常規進行預防性治療。我院對這類患者，常用肝素1～2mg/（kg·d）加入5％葡萄糖液250～500ml中緩慢靜滴，2～4周為一療程，療程結束後，口服華弗林2．5mg/d，潘生丁25～50mg，一日3次，可較長期服用。近亦有用低分子量肝素皮下注射。
上述治療除抗凝外，尚可減少蛋白尿，改善腎功能。鑒于抗凝治療有潛在出血的危險，應加強監護。亦有人不主張對膜性腎病腎病綜合征患者均行抗凝治療，證實有腎靜脈血栓形成再予以抗凝。在腎靜脈血栓形成者，除上述治療外，可早期（起病後3日内）腎動脈插管局部給予溶纖藥如尿激酶等。在急性腎靜脈大血栓，保守治療無效時，尤其是雙腎，孤立腎或右腎大血栓（右腎血栓不易建立側支循環，可考慮手術摘除血栓。在腎靜脈血栓形成後，抗凝治療的同時應積極治療腎病綜合征，防治加重高凝的因素如：合理應用激素與利尿劑，治療高脂血症等。密切注意栓塞并發症的發生如：肺栓塞等。
（四）中藥治療腎盂腎炎
陳氏腎炎方根據慢性腎小球腎炎“髒腑虛損、風寒濕毒”的病因，及“水腫、高血壓、尿異常”等症狀表現，能夠有效消除水腫、降低血壓、促進尿液正常，且能恢複肝腎功能、提高機體免疫能力，标本兼治慢性腎小球腎炎，令患者回歸健康生活。
預防
膜性腎病進展緩慢，甚至可靜止，兒童自然緩解率30%～50%，成人約15%～20%。但有15%患者起病5～10年後發展為尿毒症，約50%病人15～20年進入終末期腎衰。其預後與多種因素有關：①年齡：兒童較好。②性别：女性比男性好。③就診時的臨床表現：大量蛋白尿，尤其＞10g/d，早期出現高血壓及腎功能損害者往往預後不良。④腎活檢病理分期：Ｉ期多可緩解，甚至恢複，Ⅱ期亦較好，Ⅲ～Ⅳ期和／或有明顯小管間質或血管病變者預後不佳。⑤有嚴重合并症者亦差。在腎移植中，本病很少複發。
