食管損傷:由器械或異物引起的食管破裂、穿孔-中文百科頻道

病因

食管可以被多種不同的原因引起損傷，根據損傷的原因大體上分為機械性損傷和化學性損傷。機械性損傷中又可分為腔内損傷和腔外損傷。近年來随着在食管腔内用儀器進行診斷和治療的病例迅速增加，醫源性食管損傷在這類疾病中占的比例也不斷增多。

臨床表現

1.頸部食管穿孔

頸部食管穿孔常發生在較薄的食管後壁，由于食管附着的椎前筋膜可以限制污染向側方擴散。穿孔的最初幾小時頸部可沒有炎症表現，幾小時後由于口腔或胃内的液體經過穿孔進入食管後間隙和沿着食管平面進入縱隔，引起縱隔炎症，患者訴述頸部疼痛、僵直，嘔吐帶血性的胃内容物和呼吸困難。體格檢查發現患者危弱，伴各種不同程度的呼吸困難。通常可聽到經鼻腔呼吸發出的粗噪的呼吸聲。頸部觸診發現頸部硬和由于皮下氣腫産生的撚發音。全身感染中毒症狀常在24小時後發生。

2.胸部食管穿孔

胸段食管穿孔直接引起縱隔污染，迅速發生縱隔氣腫和縱隔炎。食管穿孔後引起的這種炎症過程和體液的大量蓄積在臨床上表現為一側胸腔劇烈疼痛，同時伴有呼吸時加重，并向肩胛區放射。在穿孔部位有明确的吞咽困難，低血容量，體溫升高，心率增快，并且心率增快與體溫升高不成比例。全身感染中毒症狀、呼吸困難。體格檢查發現患者有不同程度的中毒症狀，不敢用力呼吸，肺底可聽到啰音，當屏住呼吸時，可聽到随着每次心跳發出的縱隔摩嚓音或撚發音。頸根部或前胸壁觸及皮下氣體，當穿孔破入一側胸膜腔時，出現不同程度的液氣胸的體征。受累側胸腔上部叩診呈鼓音，下部叩診濁音，病側呼吸音消失。少數病例可發展為伴有氣管移位，縱隔受壓的張力性氣胸，縱隔及胸腔的炎症産生對膈肌的刺激，可表現為腹痛、上腹部肌緊張、腹部壓痛。

3.腹部食管穿孔

食管腹腔段的損傷較少見，一旦損傷，由于胃的液體進入遊離腹腔，主要引起腹腔的污染，臨床表現為急性腹膜炎的症狀和體征。有時這種污染可能不在腹腔而在後腹膜，這将使診斷更加困難。這是由于腹腔段食管與膈肌相鄰近，常有上腹部疼痛和胸骨後鈍痛并放射到肩部的較典型的特征。

檢查

1.X線檢查

根據穿孔的部位和原因做X線平片檢查，頸部穿孔可以發現頸部筋膜平面含有氣體，氣管移位，食管後間隙增寬，正常的頸椎生理彎曲消失。在有些患者可以在食管後間隙發現有氣液平，頸部或縱隔氣腫以及氣胸、氣腹。胸部食管穿孔時發現縱隔影增寬，縱隔内有氣體或氣液平，胸腔内氣液平。腹部食管穿孔時可發現隔下遊離氣體。

2.食管造影

一般情況允許的患者用食管造影來肯定診斷，對普通X線提示有食管穿孔的病例也應用食管造影來明确穿孔的大小和部位。應注意，盡管使用造影作為常規診斷手段，但仍有10%的假陰性。

3.胃鏡檢查

對胸部創傷、異物引起的食管損傷有重要診斷價值，當食管造影陰性時，有時用胃鏡可直接看到食管損傷的情況，并能提供準确的定位，了解污染的情況。食管鏡的結果也有助于治療的選擇。

4.CT檢查

CT影像有以下征象時應考慮食管穿孔的診斷：①圍繞食管的縱隔軟組織内有氣體。②在縱隔或在胸腔的膿腔緊靠食管。③充氣的食管與一個臨近縱隔或縱隔旁充液的腔相通。胸腔積液特别是左側胸腔積液則更進一步提示食管穿孔的可能。

5.其他

食管穿孔患者由于唾液、胃液和大量消化液進入胸腔，在做診斷性胸腔穿刺時，抽得胸腔液體的pH低于6.0，并且澱粉酶的含量升高，是一項簡單而有診斷意義的方法。在懷疑有食管損傷的病例口服小量亞甲藍後可見引流物胸腔穿刺液中有藍色，同樣有助于診斷。

診斷

對所有行食管内器械操作後出現頸部、胸部或腹部疼痛的患者，因想到發生食管穿孔的可能性。有Mackler's三聯症即嘔吐、下胸痛、下頸部皮下氣腫時更應迅速懷疑有食管穿孔的可能，并應做進一步檢查。胸部創傷，特别是食管附近有創傷患者，應常規檢查是否有食管損傷。結合有關病史、症狀、體征及必要的輔助檢查多可做出及時、正确診斷。