體液潴留:多髒器衰竭和急性心肌梗塞的臨床表現-中文百科頻道

原因

病因：首先，心力衰竭。心力衰竭是指原發性心肌肌原纖維收縮功能障礙所緻的心力衰竭，此時泵功能障礙是原發的。心肌因種種原因收縮無力，有能噴射足夠的血液到外周的血管中去以全身組織代謝的需要時，就發生心力衰竭。

其次，其他原因引起的心力衰竭：如心髒瓣膜病時，由于心肌負荷過重而發生心肌肥大和心髒擴大，繼則心肌收縮性相對不足而導緻心力衰竭，此時泵功能障礙是繼發的，在除去瓣膜障礙時較易逆轉。

第三，由心肌以外的原因引起的心力衰竭，在晚期往往也伴有心肌損害。

第四，除了心髒本身的疾病，如先天性心髒病、心肌炎、心肌病、嚴重的心律失常、心内膜炎等，心髒以外的疾病，如急性腎炎、中毒性肺炎、重度貧血、溶血、大量靜脈補液以及外科手術後的并發症等等，也可以引起心力衰竭。

檢查

診斷：根據臨床表現分為左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。

左心衰竭是指左心室代償功能不全而發生的心力衰竭，臨床上較為常見，以肺循環淤血為特征。單純右心衰竭主要見于肺源性心髒病及某些先天性心髒病，以體循環淤血為特征。左心衰竭後肺動脈壓力增高，使右心負荷加重，長時間後，右心衰竭也繼之出現，即為全心衰竭。心肌炎、心肌病患者左右心同時受損，左右心衰竭可同時出現。

心力衰竭分為左心衰竭和右心衰竭。左心衰竭主要表現為疲倦乏力，呼吸困難，初起為勞力性呼吸困難，終而演變為休息時呼吸困難，隻能端坐呼吸。陣發性呼吸困難是左心衰竭的典型表現，多于熟睡之中發作，有胸悶、氣急、咳嗽、哮鳴，特别嚴重的可演變為急性肺水腫而表現劇烈的氣喘、端坐呼吸、極度焦慮和咳吐含泡沫的粘液痰(典型為粉紅色泡沫樣痰)、紫绀等肺部淤血症狀。

右心衰竭主要表現為下肢水腫，頸靜脈怒張，食欲不振，惡心嘔吐，尿少，夜尿，飲水與排尿分離現象等。主要體征是肺底濕性羅音或全肺濕性羅音，肺動脈瓣第二音亢進，奔馬律與交替脈，肝腫大，肝頸回流陽性，X線檢查以左心室或左心房增大為主。實驗室檢查則左心衰竭有臂舌時間延長，飄浮導管測定肺動脈毛細血管楔嵌壓增高;右心衰竭有臂肺時間延長、靜脈壓明顯增高。

現代醫學對本病發生的基本原理尚缺乏明确的全面認識。左心衰竭多因左心受到損害，負荷過度，阻力增加;右心衰竭最常見的發病原因是左心衰竭時所産生的肺阻性充血和肺動脈高壓。右心衰竭較少單獨出現。

左心衰竭的主要診斷依據，是在通常可引起左側心力衰竭的心髒病基礎上發現上述肺阻性充血的特殊症狀和征象。胸部X線檢查以及功能的測定均有助于診斷。

★根據發病過程分為急性和慢性心力衰竭。

前者因急性的嚴重心肌損害或突然加重的負荷，是心功能正常或處于代償期的心髒在短時間内發生衰竭或使慢性心力衰竭急劇惡化。臨床上以急性左心衰最常見，表現為急性肺水腫或心源性休克。後者有一個緩慢的發展過程，一般均有代償性心髒擴大或肥厚及其他代償機制參與。

★根據發病機制分為收縮性心力衰竭和舒張性心力衰竭。

通常後者發生在先，進而發生收縮功能障礙。收縮性心力衰竭的特點是心髒增大，收縮末期心室容積增加和射血分數下降，也是臨床上常見的心力衰竭。舒張性心力衰竭是由于心室松弛性降低。僵硬度增加，使心室舒張期充盈受限，心室舒張末期壓力升高和心搏出量減少，心肌常顯着肥厚，心髒大小正常、射血分數無明顯減少，患者心力衰竭症狀也不太明顯，可見于高血壓、冠心病的某一階段，嚴重者見于原發性限制型心肌病、原發性梗阻性肥厚型心肌病。

鑒别診斷

鑒别診斷：

一、風濕熱和風濕性心髒炎

是學齡兒童心力衰竭的首要病因，常在冬春季節發病。心力衰竭多見于重症心髒炎患兒，急性期以左心衰竭或全心衰竭力多見。主要表現有：

①發病前2-3周常有急性扁桃體炎或咽炎發作史;

②有發熱貧血等全身症狀;

③心悸、氣急、心前區不适、心動過速(與體溫不相稱X心髒增大、收縮期雜音、舒張期奔馬律、心前區刺痛與心包摩擦音等心包炎的征象;

④有急性關節炎、關節酸痛、環形紅斑、結節性紅斑。皮下小結等心髒外表現;⑤心電圖P五間期延長;

⑤紅細胞沉降率增快、抗鍊O滴定度升高(反應蛋白陽性、鼓蛋白增高有輔助診斷意義。病毒性心肌炎常在嬰兒中引起心力衰竭，與風濕性心髒炎鑒别困難，如雜音明顯提示心瓣受累，則支持風濕性心髒炎的診斷。

二、風濕性心髒瓣膜病

是青年和成年人心力衰竭最常見的病因，亦可見于學齡期兒童。常由上呼吸道感染、風濕活動、勞累、心房顫動、妊娠、分娩或貧血而誘發心力衰竭。早期心力衰竭多表現為肺淤血或左心衰竭，嚴重時可發生肺水腫。晚期通常為慢性全心衰竭。

風濕性心瓣病表現為二尖瓣狹窄、二尖瓣雙病變(狹窄合并關閉不全)，或雙瓣膜病變[二尖瓣與主動脈瓣狹窄和(或)關閉不全]。可根據雜音特點等作出心瓣受損的診斷。但在心力衰竭時，二尖瓣狹窄或主動脈瓣關閉不全的舒張期雜音可被肺淤血的呼吸音或肺部竣音所複蓋引動房顫動或心室率加速影響心室肌充盈，也可使雜音減輕或消失，給診斷帶來困難，直至心力衰竭控制後雜音才易于聽清。

擴張型心肌病和貧血性心髒病亦可因心腔擴大形成二尖瓣相對性關閉不全，可在心尖區出現2/6-3/6級收縮期雜音或伴有舒張期雜音，與器質性二尖瓣關閉不全的鑒别是在心力衰竭或貧血控制後減輕或消失。超聲心動圖對診斷有無器質性二尖瓣狹窄、主動脈瓣狹窄有獨特價值。

三、高血壓性心髒病

心力衰竭多見于原發性高血壓、腎性高血壓和妊娠毒血症患者，早期多表現為左心衰竭。勞力後有心悸、氣急、端坐呼吸。重者在夜間出現心源性哮喘，呼吸帶有哮鳴音，伴咳嗽、極度呼吸困難。也可迅速發展為急性肺水腫或血壓突然下降，出現休克。心源性哮喘須與支氣管哮喘進行鑒别，其鑒别為：

①心源性哮喘有引起急性肺淤血的心髒病基礎如高血壓、心肌梗死。二尖瓣狹窄，而支氣管哮概分病例有過敏史，過去有長期哮喘史;

②前者多在中年以上，常在熟睡時發作，坐或站起後減輕，而後者多見于年輕者，任何時間均可發作，冬春季節發作較多;

③前者有高血壓、二尖瓣狹窄或主動脈瓣病變的體征，左室和左房增大，常有奔馬律，肺部濕性暧音及幹性很音(哮鳴音)，而後者血壓正常或暫時略為升高，心髒正常，肺有哮鳴音;

④X線檢查，前者有心髒增大，肺淤血，而後者心髒正常，肺野清晰。原發性高血壓并發心力衰竭多見于中年以上患者，男性稍多，常有5-10年高血壓史，血路過21/13kPa(160/100mmHgg)，體檢，X線與心電圖顯示明顯的左心室肥厚與勞損等改變，超聲心動圖顯示左室内徑增大、主動脈增寬、主動脈壁較僵硬，并有室間隔與左室壁厚度增加。

妊娠中毒症引起。動力衰竭是突然在妊娠晚期、分娩期或産後10d之内或産後更長時間内出現心力竭。一般都有不同程度的高血壓。蛋白尿和水腫等妊娠中毒症的基本病征。發病急驟，以左心衰竭力主，常在卧床休息或睡眠中突然發作。X線檢查心影增大，心電圖有ST-T改變，與原發性高血壓和慢性腎炎心力衰竭的鑒别是本病無既往史，且在産後心力衰竭控制半年後心髒形态可恢複正常。

四、腎性心髒病

急性腎小球腎炎的心血管改變為：

①高血壓;

②心髒增大;

③心電圖顯示心肌損害;

④心力衰竭。

急性腎小球腎炎患者的心力衰竭，有15%-30%多發生在起病第一周内，表現為急性左心衰竭或全心衰竭。重者發展為急性肺水腫，可在數小時至1-2d内危及生命。心力衰竭的發生與高血壓、，乙肌損害和鈉水儲留、血容量增多有關，尤以後者更為重要。本病多見于兒童，男孩多于女孩，發病前多先有鍊球菌感染史。水腫(先從顔面部開始的下行性水腫)、少尿、血尿、血壓增高以舒張壓增高顯着。少數可并發高血壓腦病或驚厥。心髒輕、中度擴大，可有奔馬律。心電圖示心肌損害或左室高血壓。實驗室檢查有急性腎小球腎炎的尿改變。診斷一般不難。