中医诊断学:诊断手法-中文百科频道

概述

中医诊断学是根据中医学的理论，研究诊察病情、判断病种、辨别证候的基础理论、基本知识和基本技能的一门学科。它是中医学专业的基础课，是基础理论与临床各科之间的桥梁，是中医学专业课程体系中的主干课程。“诊断”就是通过对病人的询问、检查，以掌握病情资料，从而对病人的健康状态和病变的本质进行辨识，并对所患病、证作出概括性判断。

主要内容

四诊：

也叫诊法，是诊察疾病的四种基本方法。望诊，是通过观察神色，形态两个方面来了解一般的情况，并结合舌诊来进一步帮助判定疾病的性质。三岁以下的小孩还可以通过看指纹来辅助诊断。闻诊包括听病人的讲话、呼吸、咳嗽、呃逆等。二、嗅气味包括嗅身体、口腔、和多种排泄物的气味等。问诊问诊是四诊中的重要环节。通过细致的问诊，往往可以为正确的诊断找到线索。问诊的内容，大致与西医相同，要了解患者的主要病痛所在;发病的时间、原因、经过，既往治疗的情况（包括服药后的反应），既往病史，以及病人的生活习惯、饮食爱好、思想情况、家族病史等等。切诊包括切脉和对四肢、躯干部位的触诊。它是在人体的一定部位，采用按、触等方法，了解疾病的内在变化或体表反应。

八纲：

即阴阳、表里、寒热、虚实。张景岳称为“阴阳”、“六变”。四诊所得的一切资料，须用八纲加以归纳分析：寒热是分别疾病的属性；表里是分辨疾病病位与病势的浅深；虚实是分别邪正的盛衰；而阴阳则是区分疾病类别的总纲。它从总的方面，亦即最根本的方面分别疾病属阴属阳，为治疗指明总的方向。

辨证：包括病因、气血津液、脏腑、经络、六经、七情、卫气营血、八纲、六淫和三焦辨证。各种辨证既各有其特点和适应范围，又有相互联系，并且都是在八纲辨证的基础上加以深化。

诊断与病案：诊断分常见疾病诊断和征候诊断两个方面。疾病诊断简称诊病。就是对患者所患疾病以高度概括，并给以恰当的病名。征候诊断即辨证，是对所患疾病某一阶段中证候的判断。病案，古称“诊籍，又叫医案，是临床的写实。它要求把病人的详细病情、病史、治疗经过与结果等，都如实地记录下来，是临床研究中的一个重要组成部分，为病案分析统计，经验总结，医院管理等科学研究的重要资料。因此，临床各科都应有完整病历、病案记录。

发展简史

中医诊断学，是历代医家临床诊病经验的积累，它的理论和方法起源很早。公元前五世纪著名医家扁鹊就以“切脉、望色、听声、写（犹审）形”等为人诊病。在《黄帝内经》和《难经》中，不仅奠定了望、闻、问、切四诊的理论基础和方法，而且提出诊断疾病必须结合致病的内外因素全面考虑。《素问·疏五过论》指出：“凡欲诊病者，必问饮食居处，暴乐暴苦，……”。公元二世纪，西汉名医淳于意首创“诊籍”即病案，记录病人的姓名、居址、病状、方药、日期等，作为复诊的参考。公元三世纪初，东汉伟大的医学家张仲景所著的《伤寒杂病论》，把病、脉、证、治结合起来，作出了诊病、辨证、论治的规范。与此同时，著名医家华佗的《中藏经》也记载了丰富的诊病经验，以论脉、论病、论脏腑寒热虚实、生化顺逆之法著名。西晋王叔和的《脉经》，是中国最早的脉学专著，既阐明脉理，又分述寸口，三部九候、二十四等脉法，对后世影响很大。隋代巢元方的《诸病源候论》是一部论述病源与证候诊断的专著，载列各种疾病的证候1739论。唐代孙思邈认为，诊病要不为外部现象所迷惑，要透过现象看本质。他在《备急千金要方·大医精诚》中指出：“五脏六腑之盈虚，血脉营卫之通塞，固非耳目之所察，必先诊候以审之。”宋、金、元时期，诊断学又有新的发展，宋代朱肱《南阳活人书》强调治伤寒切脉是辨别表里虚实的关键，陈言的《三因极一病证方论》论述了内因、外因、不内外因三因辨证。金元之世，专攻诊断者，颇不乏人。滑伯仁的《诊家枢要》专论诊法。戴起宗的《脉诀刊误集解》对脉学极为有益。金元四大家对诊断学的论述各有特色，如刘河间辨证重视病机，张子和重视症状鉴别。李东垣重视外感内伤的征候的异同，朱丹溪重视气血痰郁的辨证。明清时期，对四诊和辨证的研究，取得了一系列成就。四诊的研究，以脉诊和舌诊的发展尤为突出。明代伟大的医药学家李时珍著《濒湖脉学》，摘取诸家脉学精华，详分27种脉，编成歌诀，便于诵习。清代李延星《脉诀汇辨》、贺升平《脉要图注详解》等把脉学与生理、病理及证候结合起来进行研究。在舌诊方面，继元代杜清碧增补敖氏《伤寒金镜录》后，明代申斗垣的《伤寒观舌心法》，清代张登的《伤寒舌鉴》，傅松元的《舌胎统志》等对察舌辨证多有研究。清代《医宗金鉴·四诊心法要诀》以四言歌诀简要地介绍四诊理论和方法，便于实用。明清时期对辨证的研究更为深入，尤以伤寒、温病的诊断与辨证最为突出。明代张景岳《景岳全书。传忠录》，特别是清代程钟龄《知觉心悟》，都把阴阳表里、寒热虚实作为辨证的大法。明清重《伤寒论》，致力于六经辨证研究的约百余家，各有精避见解。如明初王初道的《医经溯洄集》、清代柯韵伯《伤寒来苏集》等等。明清创温病的辨证，叶天士《外感温热篇》中卫气营血辨证，吴鞠通《温病条辨》中三焦辨证，分别开创了对温热病病变表坎特征与转变规律的研究。近代，诊断学的发展较慢。1917年，曹炳章著《彩图辨舌指南》，把辨舌诊断与治法并提，内容翔实，多为经验之谈。中国建国以来，中医诊断学受到教学、医疗和科研工作者的重视，运用现代科学技术手段进行研究，获得了新的苗头与成就。例如：运用电子仪器描记脉图研究脉学，以微型电子计算机输入常见病辨证论治系统研究辩证学等等。为中医诊病、辨证开避了新途径。

诊断原理

对于人体疾病的诊断过程是一个认识过程，认识的目的在于进一步指导实践。而望、闻、问、切四诊，是认证识病的主要方法。人体疾病的病理变化，大都蕴藏于内，仅望其外部的神色，听其声音，嗅其气味，切其脉候，问其所苦，而没有直接察病变的所在，为什么能判断出其病的本质呢？其原理就在于“从外知内”（《灵枢·论疾诊尺》），亦即“司外揣内”（《灵枢·外揣》）。“视其外应，测知其内”，“有诸内者，必形诸外”，这是前人认识客观事物的重要方法。中国先秦的科学家很早就发现，许多事物的表里之间都存在着相应的确定性联系。联系是普遍存在的，每一事物都与周围事物发生一定联系，如果不能直接认识某一事物，可以通过研究与之有关的其它事物，间接地把握或推知这一事物。同样，机体外部的表征与体内的生理功能必然有着相应关系。通过体外的表征，一定可以把握人体内部的变化规律。脏腑受邪发生病理变化必然会表现在外。疾病的发生和发展，是一定的、相应的外在病形，即表现于外的症状、体征、舌象和脉象。因此，可以运用望、闻、问、切等手段，把这些表现于外的症状、体征、舌象、脉象等有关资料收集起来，然后分析其脏腑病机及病邪的性质，以判断疾病的本质和征候类型，从而做出诊断。

诊断原则

对于疾病诊断的过程，是一个认识的过程，对疾病有所认识，才能对疾病进行防治。要正确的认识疾病，必须遵循三大原则。1、审察内外，整体察病

整体观念是中医学的一个基本特点。人是一个有机的整体，内在脏腑与外在体表、四肢、五官是统一的；而整个机体与外界环境也是统一的，人体一理发生病变，局部可以影响全身，全身病变也可反映于某一局部；外部有病可以内传入里，内脏有病也可以反映于外；精神刺激可以影响脏腑功能活动，脏腑有病也可以造成精神活动的异常。同时，疾病的发展也与气候及外在环境密切相关。因此，在诊察疾病时，首先要把患者的局病看成是患者整体的病变，既要审察其外，又要审察其内，还要把患者与自然环境结合起来加以审察，才能做出正确的诊断。所以说，审察内外、整体察病是中医诊断学的一个基本原则。

2、辨证求因，审因论治

辩证求因，就是在审察内外、整体察病的基础上，根据患者一系列的具体表现，加以分析综合，求得疾病的本质和症结所在，从而审因论治。所谓辨证求因的“因”，除了六淫、七情、饮食劳倦等通常的致病原因外，还包括疾病过程中产生的某些症结，即问题的关键，作为辩证论治的主要依据。这就要求根据病人临床表现出的具体证候，从而确定病因是什么？病位在何处？其病程发展及病变机理如何？如病人自诉发热，我们还不能得出辨证结果，只有进一步询问有无恶寒头痛，是否疾病初起，检查是否脉浮、舌苔薄白等，才可以初步确定是外感表证发热还是内伤里证发热。若是外感表证发热，还要进一步辩证到底是外感风热，还是外感风寒。假如有舌红、口渴、脉浮数、发热重、恶寒轻，就可知其发热为外感风热证，从而为治疗指出方向。由此可知，仔细地辨证，就可对疾病有确切认识，诊断就更为正确，在治疗上就能达到审因论治的较高境界。

3、四诊合参，从病辨证

诊断疾病要审察内外，整体察病。那么就要对患者做全面详细的检查和了解，必须四诊合参，即四诊并用或四诊并重。四诊并用，并不等于面面俱到。由于接触患者的时间有限，只有抓住主要矛盾，有目的、系统地重点收集临床资料，才不致浪费时间。四诊并重，是因为四诊是从不同角度来检查病情和收集临床资料的，各有其独特的意义，不能相互取代。只强调某一诊法而忽视其它诊法都是不能全面了解病情，故《医门法律》说：“望闻问切，医之不可缺一”。此外，疾病是复杂多变的，征候的表现有真象，也有假象，脉症不一，故有“舍脉从症”和“舍症从脉”的诊法理论。如果四诊不全，就得不到全面详细的病情资料，辨证就欠准确，甚至发生错误。从病辨证，是通过四诊合参，在确诊疾病的基础上进行辨证，包括病名诊断和证候辨别两个方面。例如感冒是一病名诊断，它又有风寒、风热、暑湿等证候的不同，只有辨清病名和征候，才能进行恰当的治疗。这里，要弄清病（病名）、证（证候）、症（症状）三者的概念与关系。病是对病症的表现特点与病情变化规律的概括。而证，即证候，则是对病变发展某一阶段病人所表现出一系列症状进行分析、归纳、综合，所得出的有关病因、病性、病位等各方面情况的综合概括。一个病可以有几种不同的征候；而一个证候亦可见于多种病。症，即症状，是病人在疾病过程中出现的背离正常生理范围的异常现象。征候由一系列有密切联系的症状组成。因而可以更好地反映病变的本质。中国医学强调辨证论治，但这不等于不要辨病，应该把辨病和辨证结合起来。才可作出更确切的判定。

什么是辨证

证，是指在疾病发展过程中，某一阶段所出现病机的概括。

辨证，是指通过望、闻、问、切四诊收集辨证素材的基础上，对所得资料进行分析与综合，以判别疾病，探求病因，确定病位，预测疾病发展趋势的一种诊断方法，是为临床治疗提供依据。

辨证的方法很多，是历代医家通过长期临床实践所不断创造的。除前面介绍的八纲辨证，主要还有：病因辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、经络辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证等等。病因辨证着重从证候分析入手判别病因；脏腑辨证主要应用于各种内伤杂病，是综合运用其他辨证的方法，直接为治则的拟定创造条件；气血津液辨证和经络辨证与脏腑辨证密切相关，互为补充；六经辨证与卫气营血辨证分别适用于外感热病中“伤寒病’与外感热病中的“温病”。此外，三焦辨证也是温病的辨证方法之一。各种辨证各有千秋，相互间有部分内容是交叉的，学习时定要细习体验它们之间的关系，这样才能掌握好。学习辨证的另一方面是要认清证与病的区别。病是指有一定的致病原因，发病有共同的特点，经历不同阶段，虽然不同患者表现可有所不同，但基本特点和病理是一致的。古代，对病的认识有一个过程，有的认识与当代相近，如疟疾，早在二干年前就认为是一个独立的疾病，有的认识显得不确切，把目前认为的一类证候指为病。现代，对人类的常见病基本都有相当的认识，尤其大量的传染病、遗传性疾病，发病原因已认识到了分子水平。既然这样，辨证还有没有意义？有。这是因为病有不同阶段，不同阶段病的特点、人体的反应不同，表现为不同的证，治疗的方法也应有差异的，一方一法包治一病，不是最佳的方案。其次，也是最重要的，古人叫异法方宜，即由于各人禀赋不同、强弱不一、居处环境、饮食结构、社会环境、地理环境、年龄性别、经受治疗等方方面面的不同，同一种疾病，表现千差万别，再合理的治疗方法都难适应这样的差异，落实到具体患者身上，往往就不是最佳治疗方法。因而，辨证就是针对每个具体的患者，抓住证给予论治，提供最适合患者的治疗方法。大量的临床资料表明，这样诊治方法，可以达到疗法合理，疗效显著，病期缩短，病痛减轻，生活质量提高，无疑该归功于辨证。

常见症状鉴别

发热

发热是一种常见的症状。古代医家认为发热是指病人自觉有发热感，或医生在诊察病人过程中觉察有发热，现在还包括指体温升高超过正常范围。不管外感热病，还是内伤杂病，均可出现发热。

发热热型及伴有的其他临床表现，可以反映不同的病证。

发热恶寒

是指发热同时伴有恶寒，即发热恶寒同时并见（恶寒与恶风都是怕冷的症状，性质相同，只是程度有轻重之分，恶寒重，恶风轻），它是诊断表证的主要依据之一。发热恶寒常见于外感热病中，凡风、寒、暑、湿、燥、火等外邪侵袭体表，人体卫气受邪，卫气被遏，温煦功能减弱则恶寒或恶风，卫气抗邪，邪正相争则发热。根据发热恶寒这一热型伴有的不同临床表现，可诊察辨别不同的表证。

——发热恶寒伴头痛，自汗，脉浮缓者，是太阳中风证，八纲辨证属表寒证。为风寒袭表，营卫不和所致。

——发热恶寒伴头痛，身痛，骨节疼痛.无汗，脉浮紧者，是太阳伤寒证，八纲辨证亦属表寒证。为风寒袭表，营阴郁滞所致。

——发热恶寒或微恶风寒，伴头痛，口渴，咳嗽，咽红肿痛，舌边尖红，脉浮数者，是卫分证。八纲辨证属表热证。为温热之邪袭表，肺卫受邪所致。

——发热恶寒伴身热不扬，午后热甚，头痛，身重，胸闷不舒，苔白腻，脉儒缓者，是湿遏卫分证。为湿邪侵袭，卫气受邪所致。

——发热恶寒作头痛，少汗，干咳，无痰或痰少而粘，鼻燥，口渴，咽干，舌红苔白，脉数，发于秋季者，是燥邪犯表证。为燥邪侵袭，肺卫受邪所致，有温燥与凉燥之区别。

——发热恶寒或微恶风寒，伴身重，疼痛，汗出，口渴，脉弦细芤迟，发于夏季者，是暑邪犯表证。为暑邪侵袭，卫气受邪所致。

壮热

又称高热。是指发热较高，热势较甚.常不伴恶寒而反恶热，又称“但热不寒”，或“身热，不恶寒反恶热”。是里实热证的主要症状之一，为邪正斗争激烈所致，常见于外感热病的中、后期。

——壮热伴汗多，面赤，口渴喜冷饮，舌红苔黄，M，rN.9P7脉洪大或滑数者，是阳明经证及气分证。为阳明气分热盛所致。

—一壮热伴神昏谵语，或昏愦不语，舌蹇肢厥者，是心包证。为热陷心包，心神被扰所致。

——壮热伴头痛头胀，手足躁动，口干唇燥，甚则抽搐神昏，舌红苔黄燥，脉弦数者，是热盛动风证。为热盛心神被扰，津伤筋脉失养所致。

——壮热夜甚，伴头痛，口渴，肌肤斑疹隐隐或显露，或吐血便血，舌绛，苔黄，脉数者，是气血两燔证。为里热炽盛，营血被扰，血热妄行所致。

——壮热伴胸痛，胸闷，咳嗽，痰多色黄或粘稠，舌红苔黄腻，脉滑数者，是邪热壅肺证。为邪热壅肺，肺失宣肃所致。

潮热

是指发热有定时现象，或发热的病人，到了一定的时间其热势升高。为邪正斗争所致，既可见于外感热病，又可见于内伤杂病。

——潮热日前而发，伴有腹胀腹痛，便秘，或下利，心烦，谵语，舌红，苔黄燥，脉沉实有力者，是阳明腑证。为阳明热盛，肠胃有实热之邪结聚所致。

——午后潮热，身热不扬，伴头身困重，胸脘痞满，腹胀便溏，口渴不欲饮，泛恶，舌苔厚腻，脉濡数者，是湿热留恋气分证。为湿热留恋气分，湿遏热伏所致

——午后潮热，伴颧红，咽干口燥，手足心热甚于手足背，神疲乏力，心烦，舌红少津，脉细数者，是阴虚内热证。为余热未尽，阴虚内热所致。

——午后潮热，伴干咳少痰，失眠，盗汗，头晕耳鸣，五心烦热，舌红少津，苔少，脉细数者，是肺肾阴虚证。为肺肾阴虚，津液亏损所致。

往来寒热

是指发热与恶寒交替出现。即发热时不觉恶寒，恶寒时不觉发热，两者交替出现。为邪正斗争所致，常见于外感热病中。

——往来寒热，伴胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩，脉弦细者，是少阳病证。为邪人少阳，正邪分争所致。

——往来寒热，甚则高热寒战，休作有时，肢体酸痛，周身乏力，头痛，口渴引饮，汗后热退身凉，反复发作，脉弦者，是疟疾病证。为疟邪侵入，邪正相争所致。

烦热

是指发热伴有烦躁不安等症状。外感热病及内伤杂病均可出现。

——烦热伴胸膈灼热，心中懊（忄农），烦躁不安，口干欲饮，舌红苔黄燥，脉数者，是热扰胸膈证。为热邪留扰胸隔所致。

——烦热伴身热不得卧，心烦，失眠，舌红，苔黄，脉细数者，是阴虚火旺证。为肾阴虚，心火亢所致。

微热

是指发热不高，热势不甚。常见于外感热病恢复期或内伤杂病。

——身有微热，伴干咳少痰，口干舌燥，舌红少津，脉虚者，是外感病恢复期，肺胃阴伤证。为邪热未.尽，肺胃阴伤所致。

——身有微热，长期不退，手足心热，口干咽燥，神疲乏力，舌红绛，少苔，脉虚数者，是外感热病后期，肝肾阴伤证。为余邪未尽，肝肾阴伤所致。

——身有微热，常在劳累后发生，或劳累后加剧，反复发作，伴神疲乏力，心烦，少气懒言，自汗，食少，舌淡，脉虚者，是气虚发热证。为脾胃虚弱，中气不足所致。

其它常见症状鉴别：出汗咳嗽气喘出血疼痛呕吐泄泻与便秘小便不利与水肿黄疸眩晕心悸不寐抽搐昏迷噎膈与积聚臌胀痿躄

辨证与病案

辨证

辨证论治是中医学的核心，也是中医治病的基本方法。辨证与论治是两个密切相联的步骤，辨证是论治的前提，辨证为论治提供依据，要有效地治疗疾病，就要有一个正确的辨证。所谓辨证就是运用中医基础理论知识，尤其是四诊八纲及各种辨证方法，对疾病的临床表现进行分析、比较、综合，从而揭示疾病本质的过程。那末，在辨证中要注意哪些问题呢？

辨主要症状

疾病的临床表现是由一个个具体的症状组成的，在这些众多的症状中有的具有定性意义，有的具有定位意义，有的反映了疾病的本质，有的反映了疾病的主要矛盾。辨主要症状就是围绕对这些主症的辨别，明确疾病的本质，为治疗提供依据。

如发热是外感热病的主要症状，不同的热型代表了不同的病证。以六经辨证为例，发热恶寒是病在太阳，往来寒热是病在少阳，但热不寒是病在阳明，无热恶寒是病在少阴，潮热是阳明腑实证。通过对热型的辨别就可明确是什么病。如果进一步对伴有症状的辨别可以明确疾病的证型，如发热恶寒伴有无汗、脉浮紧的是太阳病伤寒证，伴有汗出、脉浮缓者是太阳病中风证，但热不寒伴大汗出、大烦渴、脉洪大的是阳明经证，潮热伴心烦、谵语、便秘、腹满硬痛、脉沉实的是阳明腑证。因此，围绕主要症状辨证是十分重要的方法。

辨疾病的发展变化

每一种疾病都有发生发展的规律，从疾病的发生到痊愈，可以经过不同的阶段，整个过程是不断变化着的。同一种疾病由于病邪性质、患者体质及治疗的不同，在各个时期可以有不同的表现。这就要求医生要用动态的观点去观察病人的临床表现。如卫分证、气分证、营分证、血分证是温病四个不同阶段的不同证型，反映了温病发生发展的过程。临床上遇到温病的患者，要考虑到有上述四个阶段传变的可能性，还要考虑到有不循一般规律传变的可能，如卫分证虽有“温邪上受，首先犯肺”的一般传变规律，也有“逆传心包”的特殊传变。而《伤寒论》的六经传变中，既有按一般发展规律的循经传，也有不按一般规律的越经传，更有合病、并病的出现。也就是说既要了解疾病发生发展的一般规律，又要知常达变。这样就能举一反三，从而立于不败之地。

辨病机

《伤寒论》曰：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”要求医生在辨证中审证求因.辨明病机为治疗提供依据。中医学有同病异治，异病同治的方法，其中辨病机起了至关重要的作用。相同的临床表现可以有不同的病机，如咳喘一证，既可以是外邪犯肺所致，也可以由肾不纳气引起。其治疗方法显然就不一样，前者需要祛邪宣肺，后者则需要益肾摄纳。不同的病证可以有相同的病机，如脱肛与子宫下垂是两种不同的病证，但如果其病机均是中气下陷的话，就都可以用补中益气的方法治疗。中医学强调“治病必求于因”，辨病机是重要的一环。

辨邪正斗争形势

邪之所凑，其气必虚，留而不去乃成病。邪正斗争是贯穿于疾病发生发展全过程的。如病邪盛，正气具有抗邪能力坝U表现为实证。如果病邪盛，正气抗邪能力不足，则表现为邪盛正虚。如病邪已减弱，正气抗邪能力也在衰退，这时就表现为正虚邪恋。如果病邪已尽，而正气亦受损，则是邪去正虚。邪正斗争的形势，可以通过临床症状、体征表现为多种证候。

临床要辨明邪正斗争的形势，了解疾病的发展趋势，采取积极的措施，促使疾病向好的方面发展。

八纲辨证与其他辨证方法的运用

八纲是辨证的总纲。尽管疾病的临床表现是错综复杂的，但都可以用八纲来分析和归纳。如疾病的类别，可分为阴证与阳证；病位的深浅，可分为表证与里证；疾病的性质，可分为寒证与热证；正邪的盛衰，可分为虚证与实证。但它只是一种分析疾病共性的方法，远远不能表达脏腑经络受邪以后的病理变化。这就需要运用其他辨证方法.并使两者结合起来，才能完整地反映疾病的病理变化。如黄疸一证，后世分为阳黄与阴黄，以八纲辨证，阳黄属里热实证，阴黄一般认为属里虚寒证。但这不能反映疾病的本质，还须结合脏腑辨证来分析其本质。按脏腑辨证，阳黄属肝胆湿热，而阴黄属肝胆寒湿，这样方为全面。因而临床辨证要灵活掌握，根据病证选择辨证方法，更要多种辨证方法联合运用，完整正确地揭示疾病的病理变化。

外感病与杂病的辨证

从广义上讲疾病分为外感病与杂病两大类，适用于外感病的辨证方法有六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、病邪辨证等。适用于杂病的辨证方法有脏腑辨证、气血津液辨证、经络辨证等。但所有的辨证方法可结合运用，即外感病的辨证方法也可用于杂病，杂病的辨证方法也可用于外感病.不必截然分离。外感病辨邪正斗争形势为主，但要注意不同辨证方法中证型异同的区别。如六经辨证中的阳明病，在卫气营血辨证中属气分证.在三焦辨证中属中焦证，要领会并融会贯通。杂病辨证在辩邪正斗争的同时，要注重脏腑阴阳盛衰的辨别，要结合气血津液辨证、病邪辨证等辨证方法，找出阴阳偏盛偏衰的主要方面，为调整阴阳的盛衰提供依据。

病案

病案，古代称“诊籍”，又称“脉案”，目前称“医案”，是医生治疗疾病的客观记录。病案记录了病人的详细病情，包括现病史、过去史、家族史，以及辨证、诊断、治疗的全过程。是复诊、转诊或讨论病例的原始资料，也是统计疾病与研究疾病的重要资料。而且还是处理医疗纠纷的重要依据。

病案源远流长，《史记·扁鹊仓公列传》中记载的仓公二十多个病案，是现存最早的病案。这些病案记录了病情、诊断依据、治疗经过以及结果、为今人留下了宝贵的资料。以后历代医家十分重视病案的记录，从而使历代医家的临床经验得以保存下来，成为中医学的宝贵遗产之一。

病案内容

根据中医学辨证论治的精神，病案的内容应以四诊、辨证、立法、处方用药等为重点部分。

四诊部分应把望、闻、问、切所收集的资料，具体如实地记录下来，这些资料是辨证诊断的依据。要善于抓住病人的主要症状，有重点、有系统的记录，避免主次不分，轻重不分。对于一些有特殊意义的阴性症状或体征也要记录，以排除其他疾病的可能性。

2.辨证部分将四诊收集得来的资料，进行分析、比较、综合，指出疾病的病因病机，涉及的脏腑经络，阴阳虚实盛衰等，进一步辨明属何病何证，必要时还当与相似病证作鉴别，为治疗提供依据。

3.立法部分根据辨证得出的结论，进一步提出治法。立法必须与辨证结论相符合，病证有主次，或有兼证者，立法也要主次分明，务必与辨证丝丝入扣，为处方用药确立法则。

4.处方用药部分根据确立的治疗法则，进一步明确用何方治疗，或以某方为主加减治疗，或用针灸、推拿等方法治疗。方剂可以成方加减，也可自己组方，制定新方。并写上每一味药物及剂量，先煎或后下等煎服法。用针灸治疗的要写明穴位，用推拿治疗的要写明手法。上述四个部分，务必做到理、法、方、药贯通。

病案要求

1.书写病案态度要认真，内容要正确，时间要及时。住院病案要在规定时间内完成，门诊病案必须当时完成。

2.临床表现的描写要具体详细，内容要完整，精炼，重点突出，主次分明，条理清晰。

3.文字要通顺，字迹要端正，不得涂改、挖补、剪贴，一律要用钢笔书写。

4.要体现中医理法方药的一致性，中医术语的表述一定要规范，要符合辨证论治的精神。

5.病案结束时，医生一定要签全名，以示负责。

病案格式

1.问诊

（1）主诉：用简炼的文字，记录病人自觉最痛苦的一个或几个症状，及其部位、性质、特点、时间等。

（2）现病史：详细记录本次发病的时间、诱因、主要临床表现，伴有的其他症状，治疗经过及实验室检查结果等。

（3）既往史：记录以往患病情况。

（4）个人史：个人的嗜好、喜恶、居住条件、妇女还应记录月经、婚育情况。

（5）家属史：家属成员中的健康情况及已故成员的死亡原因。

2.望诊记录神志、气色、形态、舌象、发泽、排泄物等状况。

3.闻诊记录听到的异常声音与嗅到的异常气味等。

4.切诊记录脉象、皮肤的温度、压痛，触摸到的肿块，水肿压痕等。

5.专科所做的检查如外科、妇科等所作的特殊检查。

6.辨证论治

（1）中医辨证之依据。

（2）分析病因病机。

（3）治疗原则与基本方药，或其他治法，如针灸、推拿等。

（4）护理等医嘱。

7.诊断

病证名（或兼夹证）。

医生签名（全名）：

年月日时

8.住院病程录每天记录患者的病情与治疗，包括病情的变化以及辨证论治的变动。

门诊病案门诊号：

姓名性别年龄职业工作单位就诊时间

问诊：

主诉：

病史：

望、闻、切诊：

辨证分析：

诊断；（病名后的括号内写证型）治法：

方药：（方名、药物及剂量）医嘱：

医生签名（全名）：

年月日时

病因辨证

六淫

六淫属于外感病因，六淫指异常的引起人类疾病的风、寒、暑、湿、燥、火之气。

火证

火与热同类，都为阳盛之象，故火热常常混称。进一步比较，火与热仍有所区别。一般说来，热轻而火重。温为热之渐，火是热之极。由于温邪也是外感热病的一类致病因素，故温热又常并称。火、热、温邪致病，常有易伤阴津，动风、动血等特点。

主要临床表现

壮热，口渴，面红目赤，烦躁不眠，神昏谵语，甚则躁扰发狂。或生疮疡疗毒，或吐血，衄血，发斑疹。舌质红绛，脉洪数或细数。

风邪从皮毛、口鼻侵入，伤人卫气，卫气不固则发热恶风，汗出，头身疼痛；肺合皮毛，肺卫受邪，故咳嗽；风邪犯卫未及深入故见苔薄白，脉浮缓；风邪袭于肌肤，故可见红色丘疹，时发时止，瘙痒难忍；风袭经络阻滞于经脉关节则肢体关节疼痛，颜面麻木，甚至口眼斜。

上篇诊法

综述

诊法，是中医诊察收集病情资料的基本方法。

中医诊法的内容主要包括望、闻、问、切四诊。由于舌诊、脉诊的内容丰富，对诊察疾病具有重要的作用，为了方便学习和突出中医诊法的特色，故本书将舌诊与脉诊的内容单独列为专章进行讲述。通过“四诊”所收集到的临床资料，尤其是各种症状，是判断病种、辨别证候的主要依据。《难经·六十一难》说：“望而知之者谓之神，闻而知之者谓之圣，问而知之者谓之工，切而知之者谓之巧。”《医宗金鉴·四诊心法要诀》亦说：“望以目察，闻以耳占，问以言审，切以指参，明斯诊道，识病根源。”因此，临床医生首先要熟练掌握诊察病情的神、圣、工、巧方法，以发现和认识各种症状、体征的特点，准确、全面的收集病情，同时还要了解各种症状、体征出现的原理，熟悉其在辨证、辨病中的意义。

临床运用诊法时，并不总是按望、闻、问、切或问、望、闻、切的固定顺序进行，而往往是四诊互用，边诊边辨，诊与断交替进行，即发现有何症状或体征，便同时在考虑着可能是何种病因、病性、病位等，继而进行某些检查或询问。

第一章问诊

问诊是医生通过对病人或陪诊者进行有目的地询问，以了解病情的方法。问诊是中医诊察疾病的基本方法之一。在《内经》中早已记载许多问诊的具体内容，如《素问·三部九候论》说：“必审问其所始病，与今之所方病，而后各切循其脉。”《素问·疏五过论》又说：“凡欲诊病者，必问饮食居处”，为中医问诊奠定了基础。而后，问诊倍受历代医家的重视，在长期的医疗实践中不断得到补充，使之逐渐完善。明代张介宾在《景岳全书·十问篇》中，将问诊归纳为十问，便于临床应用。清代喻嘉言也在《寓意草》中拟定病案的书写格式，对于问诊的一般项目、现病史、既往病史等内容都作了详细的规定，与现在中医病案的书写内容颇为相近。

一、问诊的意义

问诊是了解病情，诊察疾病的重要方法，在四诊中占有重要的地位。因为疾病的很多情况，如疾病发生、发展、变化的过程及治疗经过，患者的自觉症状、既往病史、生活史和家族史等，只有通过问诊才能获得。上述与疾病有关的资料，是医生分析病情，进行辨证的可靠依据。尤其是某些疾病早期，病人尚未出现客观体征，仅有自觉症状时，只有通过问诊，医生才能抓住疾病的线索，做出诊断。此外，问诊还可以为其他诊法提供一个大体查病的范围，并通过问诊了解患者的思想状况，以便及时进行开导，也有助于疾病的诊断和治疗。所以，问诊是医生诊察疾病的重要方法之一。诚如《素问·征四失论》所说：“诊病不问其始，忧患饮食之失节，起居之过度，或伤于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中。”这就是说，在诊察疾病时，应首先询问疾病的开始情况、致病原因等，若不询问明白，仓促诊脉，是难以做出正确诊断的。明·张景岳以问诊为“诊病之要领，临证之首务”。清代医家赵晴初在《存存斋医话稿续集》中也曾说：“脉居四诊之末，望、闻、问贵焉。其中一问字，尤为辨证之要。”充分说明问诊在诊察疾病中的重要作用。

二、问诊的方法

医生询问病人，了解病情，需要有一定的方法。医生能否通过询问，及时、准确、全面地获得有关疾病的临床资料，与询问的方法有着密切的关系。《难经·六十一难》曾说：“问而知之谓之工”。经文中的“工”字，就是指问诊技巧而言的。所以，在临床上要运用好问诊，除必须熟练地掌握问诊内容，具有较坚实的理论基础和较丰富的临床经验之外，还应注意下列事项：

1．环境要安静适宜

问诊应在较安静适宜的环境中进行，以免受到干扰。尤其对某些病情不便当众表述者，应单独询问，以便使其能够无拘束地叙述病情。《素问·移精变气论》中说：“闭户塞牖，系之病者，数问其情，以从其意。”就是直接向病员本人询问病情。若因病重意识不清等原因而不能自述者，可向知情人或陪诊者询问。但当病人能陈述时，应及时加以核实或补充，以便资料准确、可靠。

2．态度要严肃和蔼

医生对病人疾苦要关心体贴，视病人如亲人。在问诊时，切忌审讯式的询问。对病人的态度，既要严肃认真，又要和蔼可亲，细心询问，耐心听取病人的陈述，使病人感到温暖亲切，愿意主动陈述病情。如《医门法律·问病论》所说：“问者不觉烦，病者不觉厌，庶可详求本末，而治无误也。”如遇病情较重，或较难治愈的病人，要鼓励病人树立战胜疾病的信心。医生切忌有悲观、惊讶的语言或表情，以免给病人带来不良的刺激，增加其思想负担，而使病情加重。

3．不用医学术语询问

医生询问病情，切忌使用病人听不懂的医学术语。应使用通俗易懂的语言进行询问，以便使病人听懂，能够准确地叙述病情。