病因
结核病的病原菌由koch在1882年从病人的痰中发现，形如杆状故称结核杆菌，因属于分枝杆菌属，又称结核分支杆菌（mycobacterium tuberculosis）。
- 结核杆菌的形态
结核杆菌细长微弯，两端钝圆常呈分支状排列，其长约2～4μm宽约0.2～0.5μm；在电子显微镜下可以见到菌体的最外层为细胞膜，内为细胞质膜，其中含有细胞质，内有许多颗粒，可能是线粒体类物质，结核杆菌用苯胺类染色后不易为酸性脱色剂脱色，故又称抗酸杆菌。
2.结核杆菌的生长特点
结核杆菌生长缓慢其分裂繁殖周期，约为14～22小时，主要营养要求是甘油天门冬氨酸或谷氨酸以及无机盐类如磷钾硫镁和少量的铁等，为需氧菌。最适合生长环境为pH7.4PO213.3～18.7kPa（100～140mmHg），当pH不适宜及PO2较低时，如闭合病灶及巨噬细胞内，结核杆菌代谢不活跃，生长繁殖缓慢或停滞，但同时不易为抗痨药所杀灭而成为日后复发之根源。
3.结核杆菌的分型
结核杆菌可分为4型：人型，牛型，鸟型和鼠型。对人有致病力者主要为人型，其次为牛型感染，鸟型者甚少。国内尚未见报道牛型结核杆菌感染，主要是因牛乳管理及消毒不善饮用病牛的乳品而得，目前已少见。据北京结核病研究所报告：从50株分离的结核杆菌中经鉴定后发现，有3株是牛型结核杆菌（占6％）。北京儿童医院1979年曾对16例结核性脑膜炎患儿脑脊液分离出的结核杆菌作菌型鉴定，发现1株为牛型结核杆菌，其余15株均为人型结核杆菌，说明牛型感染虽少，但同样亦引起结核性脑膜炎的发生值得注意。
4.结核杆菌的抵抗力
结核杆菌抵抗力较强，在室内阴暗潮湿处能存活半年。结核杆菌在阳光直接照射下2小时死亡，紫外线照射10～20分钟，使用紫外线时应注意照射范围大小及照射距离远近，而决定照射时间如距离1m范围1m2照射时间20分钟即可杀死结核杆菌结核杆菌。对酸碱和酒精等有较强的抵抗力，湿热对它杀菌力较强在65℃30分钟70℃10分钟80℃5分钟煮沸1分钟即可杀死。干热100℃需20分钟以上才能杀死，因此干热灭菌时温度要高，时间要长。一般说来痰内结核杆菌消毒时间要长因痰内粘蛋白在菌体周围形成一保护层射线和消毒剂较难，穿透因此消毒痰用5％石炭酸或20％漂白粉消毒须经24小时处理才较为安全，5％～12％来苏水接触2～12小时70％酒精接触2分钟均可杀死结核杆菌。
5.结核杆菌的耐药性
抗结核药物需长期使用，当不规则使用或药物单用及剂量不足时，耐药菌株易发生。实验和临床实践证明：合并用药可延缓或减少耐药性的发生，近年来对原发耐药菌株所致结核感染已越来越引起注意。其发生率各地报道不一，原发耐异烟肼菌约占1％～18％左右原发耐链霉素菌2％～14％左右，原发耐对氨柳酸菌1％～13％。国外Steiner（1974）报道：儿童结核病79例中1/3以上对一种或多种抗结核药物有原发耐药性。北京儿童医院于1963～1967年及1973～1977年观察小儿结核性脑膜炎原发耐药率后，一阶段比前一阶段原发耐药率增长了1倍（40.8％比19.7％），耐异烟肼菌株一般毒力减弱根据临床观察如继续用异烟肼治疗仍有疗效。
6.传染途径
（1）呼吸道传染：是主要的传染途径健康儿吸入带菌的飞沫或尘埃后可引起感染，产生肺部原发病灶；（2）消化道传染：多因饮用未消毒的污染牛型结核杆菌的牛奶或污染，人型结核杆菌的其他食物而得病多产生咽部或肠道原发病灶；（3）其他传染：经皮肤传染极少见，先天性结核病传染途径为经胎盘或吸入羊水感染多于出生后，不久发生粟粒性结核病母亲产前多患有全身性结核主要为粟粒性结核病或生殖器结核。
7.非典型分支杆菌
非典型抗酸杆菌的细菌学和生物学特性与结核杆菌不同其生长速度稍快多数产生色素对豚鼠不致病而对人可致病其临床表现与结核病相似但对抗结核药有耐药性非典型抗酸杆菌在小儿多致周围淋巴结炎尤其是颈淋巴结炎感染非典型分支杆菌后对结核菌素如PPD-S（标准提纯蛋白物质）呈低敏感反应而对同种抗原即非典型分支杆菌抗原如PPD-FPPD-YPPD-BPPD-G则呈强阳性反应凡结核菌素低敏感反应地区应注意非典型分支杆菌感染的问题近年来国外报道其中鸟复合分支杆菌是晚期AIDS病人常见的机会性感染菌多呈全身播散性疾病
症状体征
欲早期正确诊断，必须全面掌握临床表现化验数据，X线检查和结核菌素试验等资料并进行具体分析：
- 病史
除现病史既往史和BCG接种史外，应特别注意家庭病史。肯定的结核病接触史对诊断颇有帮助，又应注意发病前急性传染病史，特别是麻疹百日咳等常为导致结核发病的诱因。此外需询问过去有无结核过敏，表现如结节性红斑疱疹性结膜炎和结核菌素阳性反应等。
2.临床症状
儿童患者主要表现为低热和结核中毒症状呼吸系统症状，多不明显如出现咳嗽多痰咯血或呼吸困难等，多为病情已经严重的表现。
3.体格检查
肺部物理征不明显与肺内病变不成比例，只有在病灶范围广泛弥漫或有空洞时才有相应的体征。浅表淋巴结轻度或中等度肿大肝脾可轻度肿大，此外应注意有无高度过敏表现，如结节性红斑泡疹性结膜炎和瘰疬性面容等。
4.X线检查
X线检查能指出结核病的范围性质类型和病灶活动或进展情况。重复检查可以有助于结核与非结核疾患的鉴别，也可以作为治疗过程中疗效的判断指标。初染病灶往往因范围较小吸收较快而不容易发现，且易被肋骨胸骨心脏等阴影所遮盖。初染病灶愈合后多遗留有钙化点侧位或斜位摄片及断层摄片，可以确定病灶或淋巴结的正确位置和范围，证实空洞的有无和支气管有无受压狭窄等。在诊断肺门附近的病灶时，如发现圆形点状阴影应与正常的支气管或血管横断影像，鉴别如发现纵隔旁三角形或半圆形阴影应与肿大的胸腺影辨别。
5结核杆菌素试验（结素试验）
受结核杆菌感染后4～8周，身体对于结核蛋白产生过敏状态此时如作结核杆菌素试验（结核杆菌素包括旧结核杆菌素OT和提纯蛋白物质PPD）。局部可发生反应表示受试者已受结核菌感染现已知，结素反应属于变态反应第Ⅳ型或称迟发型变态反应。其发生机理是小儿初染结核杆菌后T淋巴细胞被致敏并大量增生，致敏的淋巴细胞具有抗体样受体，当再次接触抗原即注射结核菌素后可产生许多淋巴因子，使单核细胞和淋巴细胞积聚在真皮的血管周围，再加上血管渗透性增高，在注射局部形成硬肿，为阳性反应。通常所用的是旧结核菌素（OT）或提纯蛋白物质（PPD国内已广泛供应）。旧结核菌素用含有0.3％石炭酸的生理盐水稀释，如下：第1号1∶100，第2号1∶1000，第3号1∶10000；即每0.1ml中分别含旧结核菌素1mg0.1mg和0.01mg（这个剂量等于一个"结核菌素单位"）。PPD第1次试验液为每0.1mg含1IU=PPD0.00002mg，第2次试验液为每0.1mgl中含5IU＝PPD0.0001mg。必要时作最大强度PPD（250IU＝PPD0.005mg），如仍为阴性则可除外结核感染。
6.血液检查
急性期时白细胞可增高到（10～20）×109/L（10000～20000/mm3），伴有中性多形核粒细胞增高，淋巴细胞减少和单核细胞增多（单核与淋巴细胞的比值增高）。中性白细胞核左移和出现中毒性颗粒，好转时白细胞数目恢复正常，淋巴细胞增加，嗜酸性白细胞增多，红细胞沉降率多，加速综合临床表现及X线检查可协助判断结核病活动性。
7.周围淋巴结穿刺液涂片检查
淋巴结穿刺液涂片检查可发现特异性结核改变，如结核结节和干酪性坏死有助于结核的诊断及鉴别诊断。
并发症
- 咯血
咯血是肺结核最常见的并发症，发生率为20%～90%。咯血量可多少不等，大咯血者常并发吸入性肺炎，肺不张，结核支气管，播散失血性休克，甚至窒息等严重合并症。结核咯血多因存在渗出性或空洞性病变，或支气管结核及局部结核病变引起支气管变形扭曲和扩张所致。绝大多数情况下咯血常表明结核病灶有活动进展，因此合并咯血的结核病人均应及时到医院就诊，进行正规抗结核治疗。对于中大量咯血者，应同时积极止血治疗，保持气道通畅防止窒息和失血性休克发生。
2.自发性气胸
肺结核病人自发性气胸发生率约为1.4%。病人常有突发胸痛咳嗽呼吸困难和紫绀等表现，气胸多见于下列情况：胸膜下病灶或空洞破入胸腔;结核病灶纤维化或瘢痕化导致肺气肿或肺大疱破裂;粟粒型肺结核引起间质性肺气肿性肺大疱破裂。对单纯性气胸且临床无明显症状者，可采取卧床休息高流量氧疗等保守疗法。对张力性交通性气胸及单纯性气胸2周以上未愈合者，常需进行胸腔闭式引流若经持续闭式引流。1周以上破口仍未愈合者或合并有胸腔积液脓胸者，则应采用间断负压吸引或持续恒定负压吸引。
3.慢性肺源性心脏病
重症肺结核患者由于肺组织广泛破坏，导致肺通气和换气功能障碍晚期，可并发肺动脉高压和肺心病，病人常出现发绀心悸气促双下肢浮肿等表现。因慢性肺心病的治疗难度较大，因此应积极控制肺结核病变，防止病情的进一步恶化，延缓心脏受累，对肺结核已经并发肺心病的病人一定要及时住院治疗。
4.继发肺部感染
肺结核空洞(尤其纤维空洞)胸膜肥厚结核纤维病变，引起支气管扩张肺不张及支气管结核致气道阻塞，是造成肺结核继发其他细菌感染的病理基础。感染病原菌以G—杆菌多见，且由于长期使用抗生素可继发真菌感染，因此常表现为混合性感染。继发感染时应针对不同病原菌采用相应抗生素或抗真菌药物治疗。
预防保健
结核病的易感者主要为小儿，小儿结核病的传染源主要是成人患者，尤其是家庭内传染极为重要接触活动性肺结核。病人的小儿的结核病感染率发病率与患病率都较一般小儿显著。为高北京儿童医院1962～1965年调查接触小儿患病率高达6.5％，比一般同年龄小儿高出40倍左右，因此防止结核病人接触儿童对小儿结核病的防治有重要意义。
小儿时期初染结核病易形成血行播散和结核性脑膜炎，对小儿原发性肺结核早期发现和早期治疗对进一步降低结核病死亡率有重要意义。小儿初染结核病是成年期续发结核病的主要来源，因此要控制和消灭结核病必须十分重视小儿结核病的防治。
- 加强初级保健
要依靠城乡基层医疗网的力量，充分发挥各级医生包括农村医生的作用。临床证明结核的发病与小儿的健康状况和生活环境有密切关系。应注意合理的营养良好的卫生习惯以及对麻疹百日咳的预防等措施。
2.发现病例及早防治
早期发现是患儿早期治疗的先决条件。定期作体格检查以早期发现疾病接触活动性肺结核患者的小儿，其感染率发病率与患病率都较一般小儿显著。为高根据北京儿童医院1962～1965年调查接触儿童患病率为6.5％，而同时期集体儿童的患病率为0.15％。又根据对活动性肺结核接触儿平均13年随访观察，其累积患病率为6％。因此通过接触者检查小儿有无结核感染或患病是早期发现结核病的一个重要途径。其次在OT反应呈强阳性的小儿中要特别注意做早期发现工作，结核病虽是一种慢性而极顽固的传染病，但如能及早诊疗认真随访是完全可以痊愈的。
3.进行宣教，重视隔离
进行广泛卫生宣教工作，使群众对结核病有正确的认识作好结核病人家庭的消毒隔离工作。保护小儿，使不受传染。集体机构，如托儿所幼儿园及小学校的保育员及教师应定期检查有无结核病，一旦发现活动性病人应离开工作岗位，并彻底积极进行治疗。家庭内雇用保姆或聘请补习教师应先进行胸部X线透视，保证无结核病。此外注意其他预防措施，如乳牛的管理乳品消毒，婚前检查，孕期检查，宣传不随地吐痰等。
4.卡介苗（BCG）接种
1908年卡氏（Callmette）和介氏（Guérin）二人应用牛型结核杆菌在5％甘油胆汁马铃薯培养基上，经过13年230余代的反复培养，病菌失去致病的性能然后制成菌苗（卡介苗BCG），接种到人体使受种者产生对结核病的免疫力。
5.化学预防
即服用异烟肼预防结核病在下列情况可考虑：①接触开放性肺结核父母的婴幼儿；②新近结素反应由阴性变为阳性的自然感染儿；③结素呈强阳性反应的婴幼儿和学龄前儿童；④结素阳性并有早期结核中毒症状但肺部X线检查尚属正常的小儿；⑤结素阳性反应而同时因其他疾病需用肾上腺皮质激素治疗者；⑥结素阳性反应的小儿患麻疹和百日咳后预防剂量10mg/（kg·d）疗程6月～1年化学预防可达到三种效果：①预防儿童活动性结核病；②预防青春期结核病复燃；③预防肺外结核病发生。
