疾病概述
遺傳性共濟失調是指由遺傳因素所緻的以共濟失調為等獎主要表現的一大類中樞神經系統衛生病變，雖然其問題臨床症狀複雜，交錯重疊，具有緊密高度的遺傳異質性，分類困難，但引用具有世代相傳背景、共濟失調的臨床緻力表現及小腦損害為主的病例改變等三大特征。除了小腦及其傳導纖維受累以外，常常還累及脊髓後柱、錐體束、腦橋核、基底節、腦神經核、脊神經節及自主神經。
本病是一種少見的家族遺傳性疾病，在挪威發病率最高，為十萬分之二十三。在我國，至1980年僅報道8例，都很少論及治療。首先采用中醫藥治療本病的，是北京友誼醫院神經科，其于1980年報道了應用薄樹芝制劑治療4例馬雷共濟失調的案例，均有一定療效。以中醫辨證論治者，自1983年至1990年共有4篇報道，共治療15例，僅2例無效，且有6例達到臨床痊愈的程度，表明中醫藥治療本病有相當潛力。
病因
大多數患者有家族史，遺傳方式是常染色體隐性遺傳或顯性遺傳，偶爾為性連鎖遺傳。
生化代謝異常可能與發病有關。
尚未明确的内源性因素也可能參與發病。
疾病類型
按起病年齡早晚區别，常見的有以下三類。
1、Friedreich共濟失調(Friedreich’sataxia)常于兒童或青春期起病。呈常染色體隐性遺傳。有的為顯性遺傳。最早症狀為步态不穩、容易絆跌、進而步态蹒跚、兩腿分得很寬。以後上肢精細動作受影響，發展到有粗大的意向性震顫。軀幹平衡受累時，病人站立或坐位時有身體不自主擺動。偶有頭部規律性震顫。深感覺也受損時，則在小腦性共濟失調的背景上又重選感覺性共濟失調的成分。病人閉目時共濟失調更為明顯；在視覺監控下，動作協調性可有所改善。常有小腦性構音障礙，言語含糊或呈吟詩狀，嚴重者不能為他人聽清。
病程後期出現下肢肌力減退和胚前肌和手部小肌肉等輕度萎縮。檢查時可見肌張力減低，腱反射遲鈍或消失，以踝反射消失較早。錐體束征常陽性。感覺障礙主要影響關節位置覺及振動覺，首先發生于下肢的遠端。尚可發現眼球震顫、視神經萎縮或神經性耳聾。病兒都有脊柱後側凸，弓形足和馬蹄内翻足等骨骼畸形。疾病早期即可有心電圖異常。部分病兒的智能減低。病情呈緩慢進展直至嚴重殘疾而不能獨立生活。多死于間發感染或伴發的心肌病。
2、小腦皮質變性(cerebellarcorticaldegenera－tion)通常中年後起病，多數呈常染色體顯性遺傳。首先出現下肢共濟失調，站立、行走不穩。緩慢進展而有構音障礙和上肢共濟失調。病程延續20～30年。其他神經結構相對不受累。
3、橄榄橋腦小腦萎縮(olivopontocerebellarat－rophy，OPCA)成年起病。呈常染色體顯性遺傳，散發病例甚多。常以軀幹性共濟失調起病，進而發生肢體性共濟失調、構音障礙和辨距不良。幾年後，可出現肌張力增高，腱反射亢進和Babinski征。常有眼球震顫和視神經萎縮。部分病人在晚期發生肌萎縮和肌束顫動。作為本病特征性的軟腭肌陣攣并不常見。其他尚可有肢體遠端型感覺減失、眼肌麻痹、強直、震顫、精神異常、智能減退和直立性低血壓等。
臨床表現
Friedreich型共濟失調(Friedreich’sataxia)和脊髓小腦性共濟失調(SCA)勱的主要臨床表現如下。
1、Friedreich型共濟失調Friedreich型共濟失調(Friedreich’sataxia)是表現小腦性共濟失調的最常見特發性變性疾病，由Friedreich(1863)首先報道。本病具有獨特的臨床特征，如兒童期發病，肢體進行性共濟失調，伴錐體束征發音困難、深感覺異常、脊柱側突、弓形足和心髒損害等。
(1)通常4～15歲起病，偶見嬰兒和50歲以後起病者男女均可受累。首發症狀為進展性步态共濟失調，步态蹒跚左右搖晃、易于跌倒；2年内出現雙上肢共濟失調，表現動作笨拙和意向性震顫；在此早期階段膝腱反射和踝反射消失，出現小腦性構音障礙或暴發性語言，雙上肢反射及部分患者雙膝腱反射可保存。雙下肢關節位置覺和振動覺受損，輕觸覺、痛溫覺通常不受累雙下肢無力發生較晚，可為上或下運動神經元損害或二者兼有。
(2)患者在出現症狀前5年内通常出現伸性跖反射，足内側肌無力和萎縮導緻弓形足伴爪型趾，是常見的體征，也可以是未患病家族成員孤立的表現。進行性嚴重脊柱後側凸畸形可導緻功能殘疾和慢性限制性肺部疾病，心肌病有時隻能由超聲心動圖檢出，可導緻充血性心力衰竭，是主要的死亡原因。其他異常包括視神經萎縮、眼球震顫(多為水平性)、感覺異常、震顫聽力喪失、眩暈、痙攣、下肢疼痛和糖尿病等。
(3)查體可見跟膝胫試驗和閉目難立征陽性，75%有上胸段脊柱畸形，約25%患者有視神經萎縮，50%伴弓形足，85%伴心律失常或心髒雜音，10%～20%伴糖尿病。
(4)輔助檢查：①X片可見脊柱和骨骼畸形；MRI可見脊髓變細；②心電圖常見T波倒置、心律失常和傳導阻滞，超聲心動圖示心室肥大，視覺誘發電位波幅下降；③DNA分析FRDA基因18号内含子GAA大于66次重複。
2、脊髓小腦性共濟失調脊髓小腦性共濟失調(spinocerebellarataxiaSCA)是遺傳性共濟失調的主要類型。包括SCA1～21成年期發病、常染色體顯性遺傳及共濟失調等是本病的共同特征，并表現在連續數代中發病年齡提前和病情加重(遺傳早現)。各亞型症狀相似交替重疊。遺傳早現現象是SCA的典型表現，症狀逐代加重。
(1)SCA共同症狀體征：30～40歲隐襲起病，緩慢進展，也有兒童期及70歲起病者；下肢共濟失調為首發症狀表現走路搖晃突然跌倒和講話含糊不清，以及雙手笨拙、意向性震顫眼球震顫、癡呆和遠端肌萎縮等；檢查可見肌張力障礙腱反射亢進、病理征痙攣步态、音叉振動覺及本體覺喪失。通常起病後10～20年勱不能行走。
(2)除共同臨床表現外，各亞型有各自的特點，如SCA1眼肌麻痹上視不能較明顯；SCA2上肢腱反射減弱或消失，眼球慢掃視運動較明顯；SCA3肌萎縮、面肌及舌肌纖顫、眼睑退縮形成凸眼；SCA8常有發音困難；SCA5病情進展非常緩慢，症狀較輕；SCA6早期大腿肌肉痙攣下視震顫複視和位置性眩暈；SCA10純小腦征和癫痫發作；SCA7視力減退或喪失，視網膜色素變性，心髒損害也較突出。
疾病診斷
本組疾病的共同特點為緩慢進展的共濟運動障礙。Friedreich共濟失調起病較早，Babinski征陽性、腱反射遲鈍、消失，下肢深感覺減退，伴弓形足及脊柱後側凸等體征，結合陽性家族史，診斷不難。橄榄橋腦小腦萎縮為成年起病的進行性小腦損害，伴下肢肌張力增高，腱反射亢進和Babinski征。CT檢查可見小腦和橋腦萎縮。
Louis－Barr綜合征為嬰幼兒起病的共濟失調，多有球結膜和皮膚的特征性毛細血管擴張。顱頸交接處畸形、癌性小腦變性和慢性營養不良均可引起進行性共濟失調、眼球震顫或感覺障礙。顱頸交界處畸形常伴有後組顱神經損害，後枕部疼痛及肢體節段性或傳導束型感覺障礙；顱脊區MRI可确定診斷。癌腫和淋巴瘤都可伴發小腦變性。神經症狀可出現在原發腫瘤診斷出以前幾周至二三年的時間。亞急性起病的兩側對稱性小腦功能損害，常有嚴重的構音障礙、眩暈和複視，部分患者有腱反射改變，Babinski征和癡呆等神經系統其他部位受損的表現。病程進展迅速幾周至幾個月後可使病人嚴重殘疾。
鑒别診斷
1、Friedreich型共濟失調不典型病例需與以下疾病鑒别
(1)腓骨肌萎縮症：為遺傳性周圍神經病也可出現弓形足。
(2)多發性硬化：有緩解-複發病史和CNS多數病變的體征。
(3)維生素E缺乏：可引起共濟失調，應查血清、維生素E水平。
(4)共濟失調-毛細血管擴張症：兒童期起病表現小腦性共濟失調，可見特征性結合膜毛細血管擴張。
2、SCA鑒别診斷不典型病例需與多發性硬化CJD等引起的共濟失調鑒别。
流行病學
目前尚未查到權威性的較全面的發病率統計學資料。脊髓小腦性共濟失調(SCA)的發病與種族有關，SCA1～2在意大利、英國，多見SCA9常見于中國、德國和葡萄牙。多數患者30～40歲隐襲起病，緩慢進展。也有兒童期及70歲起病者。Friedreich型共濟失調(Friedreich’sataxia)為常染色體隐性遺傳有報告人群患病率2/10萬，近親結婚發病率高達5.6%～28%。
實驗檢查
1、脊髓小腦性共濟失調腦脊液檢查正常。
2、确診SCA及區分亞型可行PCR分析，用外周血白細胞檢測相應基因CAG擴增，證明SCA的基因缺陷。
3.Friedreich型共濟失調(FRDA)DNA分析，FRDA基因18号内含子GAA大于66次重複。
輔助檢查
1、脊髓小腦性共濟失調CT或MRI顯示小腦萎縮很明顯，有時可見腦幹萎縮；腦幹誘發電位可出現異常肌電圖顯示周圍神經損害。
2、Friedreich型共濟失調(FRDA)X片可見脊柱和骨骼畸形；MRI可見脊髓變細；心電圖常見T波倒置、心律失常和傳導阻滞，超聲心動圖示心室肥大，視覺誘發電位波幅下降。
治療方法
神經幹細胞治療
療效判别标準：以共濟運動、步态、構音、眼球震顫四項體征變化為指标。痊愈：患者自覺症狀消失，生活或工作能力得到完全改善，神經系統恢複正常；顯效：症狀、主要體征明顯改善，生活或工作基本得到改善；有效：患者自覺症狀改善，體征至少有一項改善；無效：症狀、體征均無改善。共治60例，痊愈26例，顯效20例，有效8例，無效6例，總有效率為90％[6,7]。
針灸治療
首見于1964年，為個案報告[1]，七十年代亦僅隻一篇以頭針治療本病的臨床文章[2]。八十年代雖有多篇，但均為個案。所以本病的較大樣本的深入觀察實際上是在1990年之後。綜合已收集到的1990～1996年的6篇文章看，除1篇為個案外，其餘均為多病例報道，在治療方法上以頭針療法為主，或單獨用頭針，或頭針與針灸相結合，亦有單用體針的。總的來說療效亦較滿意，平均有效率在90％以上。有人還将針刺法與西醫治療作對照，結果明顯以針刺為優[3]。隻要進一步積累病例，統一療效标準和觀察遠期療效，可以預見，針灸不失為本病值得開發的有效療法之一。
頭針
(一)取穴
主穴：平衡區、感覺區、語言Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ區。
配穴：額頂帶(前1/4和後1/4)、頂颞帶、頂枕帶。
額頂帶位置：神庭至百會穴左右各旁開半寸處的一寸寬帶，将全帶由前至後分為4等份。
頂颞帶位置：前頂穴至頭維穴，向前後各旁開半寸的條帶。
頂枕帶位置：自百會穴至腦戶穴連線左右各旁開半寸的一寸條帶。
(二)治法
可先用主穴，如效不顯，則改配穴。主穴以28号1.5～2寸毫針沿皮快速刺入1～1.5寸，用200次/分的頻率進行快速撚轉，持續5分鐘，間隔10分鐘再撚轉5分鐘，重複3次出針。配穴：額頂帶前1/4由上向下刺，額頂帶後1/4由前向後刺，頂颞帶應用4根毫針由上向下接連透刺，而第1針須與額頂帶後1/4針行交叉刺，每根毫針中間間隔1寸。采用輕而慢插針，快速而有力的抽氣法，并行快速撚轉1分鐘，留針15分鐘，期間可行針3次。上述方法每日針1次，10次為一療程。療程間隔7天。
(三)療效評價
療效判定标準：基本治愈：症狀、體征基本消失，能勝任一般勞動；顯效：症狀、體征明顯改善，生活可自理；有效：症狀、體征有所改善，但生活尚需照顧；無效：症狀、體征未見改善或惡化者。
體針
(一)取穴
主穴：分2組。1、百會、後頂、風府、巨骨、曲池、小海、外關、魚際、犢鼻、陽陵泉、委中、足三裡、三陰交；2、百會、腦戶、大椎、風池、肩Yu、肩貞、肩髎、曲澤、足三裡、委陽、太溪、昆侖、太沖。
(二)治法
上述二組穴位交替使用。令患者取坐位，以1.5寸毫針，針體與皮膚呈30度角，針尖沿着皮下淺表層刺入穴位，不提插撚轉，醫者以針下有松軟感為宜。若病人有酸脹感，說明進針過深，重新調整。留針30分鐘，隔日1次，10次為一療程，療程間隔5天。一般治療5個療程以上。
(三)療效評價
綜合法
(一)取穴
主穴：分2組。1、平衡區、運動區；2、肩髃、曲池、足三裡、環跳。
配穴：分2組。1、視區、暈聽區、足運感區；2、手三裡、合谷、腎俞、髀關、陽陵泉、太沖、昆侖。
(二)治法
采用第一組頭針穴加第二組體針穴，以主穴為主，酌加配穴，可依據病人情況，或用頭針加針灸，或用頭針加穴位注射。
頭針刺法
一般單側有病取健側，雙側有病取雙側，針刺至規定深度後，快速撚轉(180～200次/分)3次，第1次撚轉3分鐘，休息5分鐘後再撚轉3分鐘，再休息5分鐘後，再撚轉5分鐘，最後1次撚5分鐘即可起針。每日1次。
穴位注射法：藥液：乙酰谷酰胺注射液100mg與川芎嗪注射液2ml。混合後注入所選體穴，每穴注入0.2～0.3ml，每次上下肢各選3～4個穴位。隔日1次。
溫針法：取28号1.5～2寸毫針，進針得氣後，采用撚轉或提插補法，留針15分鐘，在留針過程中，在針柄上可置黃豆大艾團點燃，每次灸6壯。溫針法為隔日1次。
上述方法頭針可每日使用，穴位注射和溫針可交叉或單獨配合應用。
(三)療效評價
療效判别标準：以共濟運動、步态、構音、眼球震顫四項體征變化為指标。痊愈：患者自覺症狀消失，生活或工作能力得到完全改善，神經系統恢複正常；顯效：症狀、主要體征明顯改善，生活或工作基本得到改善；有效：患者自覺症狀改善，體征至少有一項改善；無效：症狀、體征均無改善。
遺傳性共濟失調應該如何預防
應進行遺傳咨詢。預防措施包括避免近親結婚、攜帶者基因檢測及産前診斷和選擇性人工流産等，防止患兒出生。本病發展緩慢，如無嚴重的的心肺并發症，多數不影響壽命。少數患者卧床不起而殘廢。
