中樞性尿崩症:由内分泌不足引發的内科疾病-中文百科頻道

疾病分類

中樞性尿崩分為三種類型：先天性中樞性尿崩症、獲得性中樞性尿崩症和遺傳性中樞性尿崩症。

先天性中樞性尿崩：主要有家族性中樞性尿崩症、家族性垂體功能減退症以及先天性巨細胞病毒感染引起的尿崩症，占尿崩症的50%～60%。

獲得性中樞性尿：常見于：①頭顱外傷及垂體下丘腦手術：是CDI的常見病因。以腦垂體術後一過性CDI最常見。如手術造成正中隆突以上的垂體柄受損，則可導緻永久性CDI。②腫瘤：顱咽管瘤、垂體轉移癌、垂體肉瘤、淋巴瘤等。③肉芽腫：結節病、組織細胞增多症、類肉瘤、黃色瘤等。④感染性疾病：腦炎、腦膜炎、結核、梅毒、弓形體病等。⑤血管病變：動脈瘤、主動脈冠狀動脈搭橋。⑥炎症性：淋巴細胞性漏鬥部神經垂體炎、肉芽腫病、紅斑狼瘡、硬皮病等；⑦化學毒物；⑧特發性；⑩其他：自身免疫性病變也可引起CDI，血清中存在抗AVP細胞抗體。

可為X-連鎖隐性、常染色體顯性或常染色體隐性遺傳。

先天性中樞性尿崩症、特發性中樞性尿崩症以及自身免疫性中樞性尿崩症都是因為神經垂體系統本身病變所緻，也稱為原發性中樞性尿崩症；外傷、腫瘤、手術、感染、肉芽腫和血管病變所緻的尿崩也稱為繼發性中樞性尿崩症。

臨床表現

CDI的發病年齡多在8～12歲,而在成人則多在25～40歲之間。

中樞性尿崩症的臨床表現為兩方面：因抗利尿激素(AVP)不足引起的多飲多尿、煩渴；與病因有關的表現，如占位病變引起的頭痛等症狀。大多數病人初期排尿次數增加，尿量增多，之後出現煩渴多飲。兒童起病的患者可因長期多尿引起膀胱、輸尿管和腎盂擴張，損害腎功能，也可能合并骨質疏松。兒童可出現尿床。如果患者不能飲水或得不到飲水，可出現低血容量的表現，如心悸、心慌、血壓下降、四肢冰冷、休克以及腎前性的氮質血症，此時及時補充血容量可迅速糾正。如果低血容量狀态不能及時糾正，則會出現頭痛、煩躁、谵望和昏迷。

CDI患者有垂體前葉功能低減者，其垂體激素缺乏的發生率由高至低排列為生長激素缺乏、糖皮質激素缺乏、性腺激素缺乏、泌乳素缺乏和甲狀腺激素缺乏，其中有器質性病變者比特發性尿崩合并垂體激素功能低減的情況更為常見。

根據尿崩症發生和持續的時間，分為暫時性、持續性和三相性尿崩。暫時性尿崩症，是由于外傷和手術等原因損傷了下丘腦、垂體柄或神經垂體所緻。常在術後或傷後突然發生，幾天内恢複。持續性尿崩症是産生AVP的神經元永久性損傷的結果。常在1~3天内發生，數天後好轉，但未恢複到正常，常合并水電解質紊亂。三相性尿崩症，包括急性期、中間期和持續期。

根據患者24小時尿量可分為輕中重三型。輕度尿量3000~4000ml；中度尿量4000~6000ml；重度尿量6000ml以上。

症狀體征

本病可發生于任何年齡，以煩渴、多飲、多尿為主要症狀。飲水多（可大于3000ml/m2），尿量可達4~10L，甚至更多，尿比重低且固定。夜尿增多，可出現遺尿。嬰幼兒煩渴時哭鬧不安，不肯吃奶，飲水後安靜，由于喂水不足可發生便秘，低熱、脫水甚至休克，嚴重脫水可緻腦損傷及智力缺陷，兒童由于煩渴、多飲、多尿可影響學習和睡眠，出現多汗、皮膚幹燥蒼白、精神不振、食欲低下、體重不增、生長緩慢等症狀。如充分飲水，一般情況正常，無明顯體征。

疾病病因

特發性因下丘腦視上核或室旁核神經元發育不全或退行性病變所緻，多數為散發，部分患兒與自身免疫反應有關。

器質性（繼發性）任何侵犯下丘腦、垂體柄或垂體後葉的病變都可發生尿崩症狀。1）腫瘤：約1/3以上患兒可由顱内腫瘤所緻，常見有：顱咽管瘤、視神經膠質瘤、松果體瘤等。2）損傷：如顱腦外傷（特别是顱底骨折）、手術損傷（尤其下丘腦或垂體部位手術）、産傷等。3）感染：少數患兒是由于顱内感染、弓形體病和放線菌病等所緻。4）其他：如Langerhan細胞組織細胞增生症或白血病時的細胞浸潤等。

家族性（遺傳性）極少數是由于編碼AVP的基因（位于20p13）或運載蛋白Ⅱ的基因突變所造成，為常染色體顯性或隐性遺傳。如同時伴有糖尿病、視神經萎縮和耳聾者，即為Didmoad綜合征，其緻病基因位于4p上。

診斷檢查

1、尿液檢查

每日尿量可達4—10/L，色淡，尿比重小于1.005，尿滲透壓可低于200mmol/L，尿蛋白、尿糖及有形成分均為陰性。

2、血生化檢查

血鈉、甲、氯、鈣、鎂、磷等一般正常，肌酐、尿素氮正常，血滲透壓正常或偏高，無條件查血漿滲透壓的可以公式推算：滲透壓＝2×（血鈉＋血鉀）＋血糖＋血尿素等，計算單位均用mmol/L。

3、禁水試驗

本實驗旨在觀察患兒在細胞外液滲透壓增高時的濃縮尿液的能力。患兒自試驗前一天晚上7~8小時開始禁食，直至實驗結束。試驗當日晨8時開始禁飲，先排空膀胱，測定體重、采血測血鈉及滲透壓，然後每小時排尿一次，測尿量、尿滲透壓（或尿比重）直至相鄰兩次尿滲透壓之差連續兩次小于30mmol/L，或體重下降達5％，或尿滲透壓≥800mmol/L，即再次采血測滲透壓，血鈉。

結果：正常兒童禁飲後不出現脫水症狀，每小時尿量逐漸減少，尿比重逐漸上升，尿滲透壓可達800mmol/L以上，而血鈉、血滲透壓均正常。尿崩症患者每小時尿量減少不明顯，尿比重不超過1.010，尿滲透壓變化不大，血清鈉和血滲透壓分别上升超過145mmol/L和295mmol/L，體重下降3％—5％。

試驗過程中必須嚴密觀察患兒童，如患兒煩渴加重并出現嚴重脫水症狀或體重下降超過5％或血壓明顯下降，一般情況惡化時，需迅速終止試驗并給予飲水。

4、加壓素試驗

禁水試驗結束後，皮下注射垂體後葉素5U（或靜氨散加壓素0.1U/kg），然後兩小時内多次留尿，測定滲透壓，如尿滲透壓上升峰值超過給藥前的50％，則為完全性中樞性尿崩症；在9％—50％者為部分性尿崩症，腎性尿崩症小于9％。

5、血漿AVP測定

直接測定血漿AVP為尿崩症的鑒别診斷提供了新途徑，測定血漿AVP結合禁水試驗，對鑒别診斷更有價值。中樞性尿崩症血漿AVP濃度低于正常，腎性尿崩症血漿AVP基礎狀态可測出，禁飲後明顯升高而尿液不能濃縮，精神性多飲AVP分泌能力正常，但病程久、病情嚴重者，由于長期低滲狀态，AVP的分泌可受到抑制。

6、影像學檢查

選擇性進行頭顱X線平片、CT或MRI堅持，以排除顱内腫瘤，明确病因，指導治療。

疾病治療

病因治療和預防

由腫瘤壓迫、炎性浸潤或顱腦外傷引起的，必須處理好原發病。鞍區腫瘤患者，術中盡量避免損傷垂體後葉、垂體柄和垂體門脈系統。針對腫瘤可做放療、手術和藥物治療；針對炎性病變可用激素治療。

對症治療

激素替代治療

醋酸去氨加壓素片：商品名為彌凝，20多年臨床應用證明其療效好,副作用少,一緻認為是治療CDI的首選藥物。一般成人和兒童的初始适宜劑量為每次0.05～0.1毫克，每日三次。孕婦慎用。

醋酸去氨加壓素注射液：商品名為彌檸。劑型為4µg/1ml；成人每天1-2次，每次1-4微克（0.25－1毫升）；一歲以上兒童每天1-2次，每次0.1-1微克（0.025-0.25毫升）。通常采用靜脈給藥，但如需要，也可進行肌肉或皮下給藥。

神經垂體素：又稱垂體後葉素，一般皮下注射5~10U，維持4~6小時。孕婦禁用。

水劑AVP：皮下或肌肉注射5~10U，6~8小時注射一次。

油劑鞣酸AVP：又稱尿崩停，一次注射0.3ml，維持36~72小時；注射1ml，維持5~10天。起始劑量要小。

非AVP類口服藥

噻嗪類利尿藥：氫氯噻嗪，一般每日2~3次，每次25mg。

卡馬西平：一般每日2~3次，每次0.1~0.2g。

治療方案

病因治療

對有原發病竈的患兒必須針對病因治療，腫瘤可手術切除，特發性中樞性尿崩正，應檢查有無垂體及其他激素缺乏情況，渴感正常的患兒應充分飲水，但若有脫水、高鈉血症時應緩慢給水，以免造成腦水腫。

藥物治療

（1）鞣酸加壓素：即長效尿崩停，為混懸液，用前需稍加溫并搖勻，再進行深部肌肉注射，開始注射劑量為0.1—0.2ml，作用可維持3—7天，須待多飲多尿症狀再出現時再給用藥，可根據療效調整劑量，用藥期間應注意患兒的飲水量，以免發生水中毒。

（2）1—脫氨—8—D—精氨酸加壓素（DDAVP）：為合成的AVP類無物，噴鼻劑：含量100μg/ml，用量0.05—0.15ml/d，每日1—2次鼻腔滴入，用前須清潔鼻腔，症狀複習一現時再給下次用藥，口服片劑（彌凝）100μg/次，每日二次，DDVAP的副作用很小，偶有引起頭痛或腹部不适者。

（3）其他藥物：①噻嗪類利尿劑：一般用氫氯噻嗪（雙氫克尿噻），每日3—4mg/kg分三次服用，②氯磺丙脲：增強腎髒髓質腺苷環化酶對AVP的反應，每日150mg/m2，一次口服，③氯貝丁酯（安妥明）：增加AVP的分泌或加強AVP的作用，每日15—25mg/kg，分次口服。副作用為胃腸道反應、肝功能損害等，④卡馬西平：具有使AVP釋放的作用，每日10—15mg/kg。