小兒過敏性哮喘:慢性肺部疾病-中文百科頻道

簡介

兒童過敏性哮喘，在臨床或者亞臨床上面來講，包括上呼吸道過敏症狀，過敏性鼻炎和下呼吸道過敏症狀，就是哮喘，兩者往往同時存在。在臨床上，大多數的兒童哮喘合并有過敏性鼻炎，過敏性結膜炎和各種各樣的過敏體質，統稱為小兒過敏性鼻炎哮喘綜合征。發作時會伴有鼻塞、流鼻涕、鼻癢、咳嗽、喘息這些症狀。治療上面，過敏性哮喘和普通的哮喘治療區别不大，主要是抗過敏治療，然後是解痙平喘的一系列治療。

過敏性哮喘是兒童過敏疾病中困擾最多也最嚴重的一種，發病年齡80%在5歲以前，且有逐漸提前的趨勢。過敏性哮喘是兒童常見的慢性疾病，多于幼年發病，患者常具有對某些物質過敏的特應性體質，如吸入冷空氣、花粉、塵螨等；進食魚蝦、牛奶等；或接觸某些藥物，如青黴素。

當這些過敏原進入患者體内，便通過一系列反應，使肥大細胞或嗜堿粒細胞釋放緻敏活性物質，作用于支氣管上，造成廣泛小氣道狹窄，發生喘憋症狀。

症狀

1、初期症狀

兒童過敏性哮喘的症狀，在剛開始的時候就和感冒似的，經常會出現打噴嚏，流鼻涕，咳嗽等現象，很多家長就誤以為是感冒，從而給忽略了，也有家長可能用治療感冒的方法來治療，如果有這樣的症狀出現，就應該帶孩子去正規的醫院做檢查。

2、中期症狀n

如果病情發展到中期的時候，除了有感冒的症狀以外，還會有氣喘或者是呼吸困難的情況。呼吸困難是哮喘的主要表現，嚴重的患者即使是坐着不也會覺得氣不夠用，必須大口的喘氣，有時還會出現呼吸困難。n

3、後期症狀n

粗心的家長如果不小心把孩子的哮喘耽誤到了後期，那就應該引起高度重視了，這時候的症狀除了有中期的表現以外，還會伴有非常大的呼吸聲，情況嚴重還會有嘔吐的現象甚至是大小便失禁。

小兒過敏性哮喘症狀臨床表現主要如下：

⒈常有噴嚏、流鼻水、鼻癢（過敏性鼻炎）、喉癢、咳嗽（過敏性咳嗽）等先兆症狀。

⒉可有刺激性咳嗽及白色泡沫痰。

⒊多次屢發的呼吸困難，伴喘鳴音以夜間為重。

⒋發作時，雙肺可聞及廣泛喘鳴音，部分可聞及濕性羅音，叩診過清音。

⒌哮喘發作時出現嚴重的呼吸困難，在合理應用拟交感神經藥物和茶堿類藥物仍不見緩解者，稱為哮喘持續狀态。可出現明顯缺氧和二氧化碳潴留。可見出汗、青紫、面色蒼白，甚至神志不清。哮喘持續狀态死亡率高。

⒍晚期病者，可有肺氣腫和肺功能不全。

特點

1、咳嗽持續發生或者反複發作一個月以上，常在夜間發生或清晨發作性咳嗽，運動後加重，痰少；

2、化驗或者其他檢查表明沒有明顯的感染征象或者經過長期的抗生素治療無效；

3、用支氣管擴張劑可以使發作減輕；

4、有個人過敏史即伴有濕疹、荨麻疹、過敏性鼻炎等病史，也可以查出家族過敏史；

5、運動、冷空氣、過敏原或者病毒性感染等誘發哮喘發作；

6、哮喘有季節性，多見于春、秋兩季且反複發作；

7、胸部X線片顯示正常或者肺紋理增加但無其他器質性改變。

符合以上特點的患兒應當确診為咳嗽變異性哮喘，并按哮喘的防治原則加以預防和給予治療。

從現代藥理作用上看，十五味龍膽花丸中的幾種主要成分均屬味苦澀，性寒類，能清熱解毒，潤肺，調和病理所緻的機能絮亂，其主要有效成分為鞣質，具有較強的抗炎，抗病毒作用，增強呼吸道粘膜上皮細胞的纖毛運動，抑制交感神經的興奮，改善支氣管平滑肌的痙攣，促進痰液及分泌物的排出，保證肺部呼吸通暢，減少有害物質在肺部及氣管，支氣管内的存留，有較強的止咳平喘作用，并有增加肺部免疫功能，增加肺部抵抗，預防病毒和病菌的能力。

治療

臨床研究發現：負氧離子能有效加強氣管粘膜上皮的纖毛運動，影響上皮絨毛内呼吸酶的活性，改善肺泡的分泌功能及肺的通氣和換氣功能，從而具有緩解支氣管痙攣、增加肺活量、調整呼吸頻率、鎮咳等功效。負離子還能促進鼻粘膜上皮細胞（多個鼻）的再生，恢複粘膜的分泌功能。對哮喘、氣管炎、兒童百日咳等疾病有良好效果。

醫學研究表明：對人體有醫療保健作用的是小粒徑負離子。因為隻有生态級小粒徑的負離子才易于透過人體的血腦屏障，發揮其生物效應。

解剖和生理學基礎

無論從解剖學還是生理學來看，鼻腔與支氣管及肺的關系非常密切。呼吸道是指從鼻孔開始至呼吸性細支氣管，其表面複蓋纖毛上皮組織。上、下呼吸道在功能上是相互關聯的，刺激鼻黏膜（如鼻黏膜激發試驗）可引起氣道反應性的改變。過敏性鼻炎患者的鼻内炎性分泌物可以經鼻後孔和咽部流入或吸入肺内，稱為鼻後滴漏綜合症。

特别是仰卧位睡眠時鼻内炎性分泌物不知覺地流入氣道，極可能是過敏性鼻炎發展為哮喘病（特别是夜間哮喘）的重要原因。呼吸方式的改變也是導緻過敏性鼻炎和哮喘病關系密切的因素之一，由于鼻粘膜腫脹、鼻甲肥大和分泌物的潴留可導緻鼻塞，使患者被迫從以鼻呼吸為主轉變為以口呼吸為主，這樣過敏原可以避開鼻黏膜屏障而直接進入下呼吸道而引發哮喘。

然而，上呼吸道和下呼吸道是有差異的。在上呼吸道，鼻腔的阻塞是由鼻黏膜的血管充血或鼻息肉導緻的；而在下呼吸道，支氣管通氣功能障礙則主要是由支氣管的環狀平滑肌收縮和氣道黏膜炎症水腫共同引起。

在氣流吸入的物理機制方面，上呼吸道的物理過濾功能，共鳴作用，散熱和濕潤功能，可使大于5-6微米的吸入顆粒阻擋在鼻腔，并使吸入支氣管的空氣保持濕潤且接近37℃。上呼吸道物理功能的失調可導緻下呼吸道穩态變化。在哮喘病人因用口過度換氣，吸入高流量的冷空氣，可降低FEV1并增加氣道通氣阻力。

發病機制

小兒過敏性鼻炎哮喘綜合症的上、下呼吸道的免疫學和病理學改變分别是發生在鼻黏膜和支氣管黏膜的過敏性炎症。鼻黏膜和支氣管黏膜的炎症在發病誘因、遺傳學改變、局部的病理學改變、機體免疫功能異常和發病機制等方面均非常相似。

如鼻黏膜過敏性炎症和哮喘的支氣管炎症通常由相同過敏原引起，其發病機制均與Ⅰ型變态反應有關，病理學均是以呼吸道嗜酸性粒細胞增高為特征的過敏性炎症。小兒過敏性鼻炎哮喘綜合症患者對過敏原的易感性，即特應症（atopy）是哮喘病發病的主要因素，而體現哮喘病患者特應症的主要指标是體内的總IgE和特異性IgE水平增高。

小兒過敏性鼻炎哮喘綜合症的上呼吸道或下呼吸道過敏性炎症的發生發展與過敏性體質患者接觸特異性過敏原的種類和濃度有關。季節性過敏原，如草或樹木花粉可引起間歇性症狀，即間歇性/季節性過敏性鼻結膜炎和/或哮喘。而常年存在的過敏原，如屋塵螨、黴菌和動物皮毛則更易引起哮喘和/或鼻炎的持續症狀。

在某種程度上，過敏原的緻敏性與過敏原的顆粒大小有關，因為花粉通常直徑約5微米大小，非常容易被上呼吸道的屏障所過濾，所以花粉過敏以上呼吸道症狀為主，當患者出現鼻塞而改用口腔呼吸時，由于避開了上呼吸道的濾過功能，因此就可導緻下呼吸道的症狀。由于屋塵螨、黴菌孢子和寵物過敏原較小（直徑約1微米）因此容易進入下呼吸道而誘發哮喘。

鼻和支氣管粘膜的炎症在過敏性鼻炎和哮喘的發病機理中起關鍵性的作用。雖然在過敏性鼻炎和哮喘中存在着不同的炎症指标，但免疫病理學已經證實在上、下呼吸道的慢性過敏性炎症是相似的，有着相似種類的炎症細胞滲出如嗜酸性粒細胞、Th2細胞、肥大/嗜堿細胞以及IgE的參與，參與的細胞因子也是相似的，如IL-4、IL-5、IL-13、RANTES、GM-CSF和多種炎性介質等。

對吸入過敏原後的全身免疫學反應，過敏性鼻炎和哮喘是一緻的：

①過敏原可促進T淋巴細胞向Th2細胞轉化，T淋巴細胞在啟動和調節氣道炎症反應中起主導作用，T細胞通過合成和釋放細胞因子導緻炎症細胞聚集到氣道并活化，從而發揮其效應功能；

②細胞因子種類和數量發生改變，如IL-4、IL-5、IL-13産生增多和γ-幹擾素合成減少；

③可使體内IgE水平增高，和其他過敏性疾病一樣，體内總IgE水平和特異性IgE水平增高是小兒過敏性鼻炎哮喘綜合症的主要特征和重要診斷指标，IgE水平的高低和特應症的嚴重程度呈正相關；

④可使外周血嗜酸粒細胞和組織肥大細胞/嗜堿細胞增多。

在上述免疫學變化的基礎上，與IgE結合的肥大細胞和嗜酸細胞，在接觸過敏原後被激活，釋放組織胺、白三烯和其他介質。這種反應在上呼吸道可引起速發性的鼻部刺激症狀，如由神經介導的打噴嚏和流鼻涕，由血管充血引起的鼻塞等。在下呼吸道的速發症狀是支氣管痙攣和氣道炎症損傷，引起咳嗽，痰多和喘息等。

目前有關小兒過敏性鼻炎哮喘綜合症的研究焦點是局部發病機制，例如呼吸道局部IgE的合成機制和選擇性T細胞的分化機制。這些局部機制決定着吸入過敏原後的炎症反應是在上呼吸道還是在下呼吸道表達。

研究發現上皮細胞的脫落在支氣管比在鼻腔更加明顯。大多數哮喘患者在電鏡下證實有氣道重塑，但是鼻炎患者可以沒有這麼明顯的變化而保持鼻黏膜的完整性。為什麼鼻炎病人可以保持黏膜完整而哮喘病人則不能，其原因可能是鼻黏膜上皮細胞可以合成和釋放具有關鍵作用的抗炎物質的能力，這些抗炎物質可抑制嗜酸性粒細胞引起的炎症損傷。

Marchand等對合并鼻炎的哮喘患者研究中發現，鼻粘膜和支氣管粘膜的病理改變有許多相似之處，均有大量的嗜酸性細胞浸潤、淋巴細胞增多、杯狀細胞增生、上皮下微循環豐富和血漿的大量滲出。現代醫學證實，過敏性鼻炎的上呼吸道過敏性炎症可向下呼吸道逐漸蔓延，并可相繼發生過敏性咽炎、過敏性支氣管炎和哮喘病，形成了全呼吸道過敏現象。

由于小兒過敏性鼻炎哮喘綜合症的上、下呼吸道同為過敏性炎症，僅僅是病變部位有所差異，加上解剖的連續性和病理生理的相似性，因此哮喘病的下呼吸道過敏性炎症實際上是過敏性鼻炎上呼吸道炎症的延伸。

加之鼻與支氣管之間相互存在着神經反射，如鼻-支氣管反射(人或動物的鼻粘膜受到機械刺激時，可影響呼吸節律并使氣道平滑肌緊張和腺體分泌增加，此現象稱為鼻-支氣管反射)等。根據以上原因，臨床上提出了小兒過敏性鼻炎哮喘綜合症的新概念。

病因

引起哮喘發病的原因有很多，但不外乎内因與外因，内因即體質因素，外因是環境因素。小兒哮喘與感冒、天氣變化、運動過度、勞累、某些食物及藥物、被動吸煙、油漆、油煙等有密切關系。此外，小動物的皮毛、室内塵螨、黴菌、蟑螂、花草、花粉等，也是某些哮喘兒童的誘發因素。其中感冒是引起兒童哮喘發作的最常見因素。

好發季節及年齡

一般每年的10月到次年的5月以及換季時，哮喘發病者較多。在我國也有相當一部分患兒無明顯的好發季節。另據統計，有70%以上的兒童哮喘首發在3歲以内，因此嬰幼兒、學齡前兒童反複發作咳喘時要引起家長重視，不要想當然地認為孩子大了，自然會好，而應積極診治，做到早診斷，早治療，避免日後發生嚴重的哮喘，甚至發展為成人哮喘，成為終身疾病。

治療

舌下含服脫敏治療是将誘發過敏的物質(如塵螨活性蛋白)制成不同濃度的脫敏液，用患者能适應的小劑量每日給藥(将脫敏滴劑滴于舌下，使其慢慢吸收，1～3分鐘後咽下)，逐漸增大劑量，達到維持水平後持續足夠時間，以提高病人的耐受力。

舌下含服脫敏治療已确定有效，并獲世界衛生組織認可，在歐美等發達國家得到大力推廣。舌下含服脫敏治療的突出優點是使用方便，病人可以在家中自己服用，免去注射帶來的痛苦和恐懼感，并且更為安全。我國也已采用了這種療法，國内已有标準化的舌下脫敏藥物粉塵螨滴劑，效果良好，極大改善了過敏患者的生活質量。

對塵螨引起的小兒過敏性哮喘，患者經過舌下塵螨免疫治療前後體内免疫學指标也有改變，由于舌下粘膜組織較薄，這些位于粘膜表面的朗格罕細胞會在接觸抗原的時候，捕足到變應原存在的信号，變應原疫苗能迅速吸收，從而啟動脫敏反應。包括血清IgG4水平上升，Th2/Th1細胞比值改善等。

由于是通過舌下給藥，通常不會産生過敏性休克等嚴重不良反應，極少數患者偶有輕度皮疹或輕度腹瀉，停止治療或減量即可恢複。舌下脫敏治療的機制是因為舌下粘膜有極多的朗格罕細胞，通過吸收微量塵螨變應原後将其加工轉變成螨多肽信息，通過提呈給Th0細胞，使Th0細胞向Th1細胞轉化，阻止變态反應的發生。

舌下脫敏，舌下脫敏治療是利用過敏原的提取物滴入舌下，使呼吸道粘膜産生耐受性，從而減輕或控制過敏症狀，到達脫敏治療的目的。其臨床特點在于：

全球發展最快的脫敏治療（即特異性免疫治療或免疫治療）方法，符合世界衛生組織推薦的對症+對因的理性化治療方案。

标本兼治：根本性治療過敏性疾病，起效顯着，脫敏徹底；克服傳統的激素類化學藥物隻在疾病發作時對症治療，治标不治本的局限性，且随着服用時間的延長，具有不同程度的不良反應可能産生一定的耐藥。

安全性高：全球範圍内，使用30年未發生嚴重副作用，最大程度保障了脫敏治療的長期用藥安全性；避免注射型脫敏療法可能引起的全身性的嚴重不良反應（包括過敏性休克，甚至死亡），從而減輕了醫護人員和患者的心理負擔。

【脫敏治療的發展曆程】

1909年，Noon用自動免疫法治療花粉性鼻炎獲得成功，開創了免疫治療新紀元。經過半個多世紀的實踐，免疫治療顯示了一定的臨床效果，但是自從上世紀80年代起，由于英國發生了數例由于注射免疫治療制劑而死亡的病例，導緻有關政府機構下令全面禁止免疫治療。

1986年Scadding和Brostoff首次利用舌下脫敏療法（即舌下特異性免疫治療（SLIT））成功治療變應性鼻炎，讓人們對免疫療法重新燃起了希望。

1992年，世界衛生組織(WHO)通過循證醫學的方法确認I型變态反應疾病的免疫治療是有效的，并認為“如條件具備，應盡早應用”，免疫治療得以重新推廣。

1993年，歐洲變态反應和臨床免疫學會(EAACI)指出舌下特異性免疫治療（SLIT）可能是一種潛在有價值的治療方法。

1998年，《WHO變應原免疫治療意見書》意見書指出“脫敏治療是唯一可能根治過敏性疾病的方法”的觀點，并正式推薦舌下特異性免疫治療的有效性和安全性。目前在歐美等發達國家舌下脫敏的治療已得到大力推廣，而皮下注射的免疫治療方式則由于其潛在的危害而漸漸淡出主流醫療方案。

2001年，《全球哮喘防治創議》（ARIA）肯定了高劑量變應原的舌下脫敏治療（至少是皮下注射免疫治療累積劑量的100倍）對兒童及成人治療的安全性。

2004年，世界衛生組織認可SLIT為治療某些變應性疾病如過敏性哮喘、變應性鼻炎等的主要治療方法之一。

抗變态反應藥物

由于小兒過敏性鼻炎哮喘綜合症為過敏性疾病，一旦确診就應該盡早給予抗變态反應藥物。有效地控制過敏性鼻炎可以避免大多數哮喘發作或避免哮喘加重，因此使用抗變态反應藥物治療過敏性鼻炎對改善哮喘病的預後具有重要意義。抗變态反應藥物的普通劑量即可有效治療過敏性鼻炎來預防哮喘發作，加倍劑量可改善并發的哮喘症狀。

給予抗變态反應藥加僞麻黃堿治療小兒過敏性鼻炎哮喘綜合症在改善鼻塞症狀的同時，更可改善哮喘症狀、提高PEF和減少支氣管擴張劑的用量。在兒童，上呼吸道感染和哮喘加重能被連續的抗組胺藥治療所控制。在過敏性體質兒童早期治療(EarlyTreatmentoftheAtopicChildETAC)的研究中發現，抗變态反應藥物的連續應用可降低哮喘的發病率。

變應原疫苗治療

俗稱脫敏治療，是小兒過敏性鼻炎哮喘綜合症的重要治療方法之一，其療效已經在鼻炎合并哮喘的患者中所證實。臨床上主要針對塵螨和各種花粉進行脫敏治療。研究證實該療法能改變小兒過敏性鼻炎哮喘綜合症的自然進程并可在停止治療後維持數年的療效。近年來，許多學者主張舌下脫敏治療，由于舌下脫敏治療避免了反複注射的麻煩和痛苦，因此特别适合兒童。但需要更多的研究來比較舌下脫敏治療是否和注射脫敏治療具有同樣的療效。

抗-IgE單克隆抗體

是一種針對人類IgE的重組單克隆抗體（商品名Xoalir），在治療過敏性鼻炎和哮喘中已經取得了顯着療效。2003年5月正式獲FDA批準上市。Xoalir在治療中-重度哮喘病和季節性和常年性過敏性鼻炎均有效，已知Xoalir可以降低血清遊離IgE水平，低調節周圍血嗜堿細胞的IgE受體，可顯着降低鼻部和支氣管的嗜酸細胞、肥大細胞、以及T細胞和B細胞的數目。研究表明，對已經吸入高劑量激素仍然不能控制的哮喘病患者，Xoalir有顯着的益處。

臨床資料提示，Xoalir可以改善伴有持續性過敏性鼻炎的哮喘病患者的喘息症狀、提高生命質量和控制急性發作，對Xoalir療效好的往往是在那些更嚴重的哮喘病患者中。這些給人留下深刻印象的臨床資料說明了Xoalir抗炎治療機制與抑制IgE有關。Xolair的臨床劑量是125mg～375mg，皮下注射，每2～4周一次。該藥可同時改善小兒過敏性鼻炎哮喘綜合症的上呼吸道和下呼吸道的症狀。（山東青島第五人民醫院青島市過敏性疾病防治中心，李明華）

4S清肺平喘療法

4S清肺平喘療法由軍事醫學科學研究院、國際科學研究院等多位專家曆經30多年聯合研發形成的一套全方位、多立體的綜合治療體系。療法包括清肺淨肺、PI活肺治療、植物神經綜合平衡和軍科細胞免疫技術四大步驟，其中軍科細胞免疫技術是多位專家在2008年諾貝爾醫學獎DC細胞技術基礎上獨創的治療手段，它直擊哮喘病的發病根源——炎症細胞，利用特定的靶向免疫激活技術抑制和清除哮喘發病根源，真真正正防止哮喘反複發作。

哮喘發作的表層原因是支氣管發生痙攣，北京軍都中醫院哮喘科采用幾十年科研成果的專利性藥物配合傳統中醫中藥的精華直接作用于氣管和支氣管，将痰液、細菌病毒以及其它的垃圾徹底清除，達到快速清肺排痰，疏通氣道。

哮喘發作的深層次原因是肺部炎症，醫院引進的PI活肺治療儀通過物理能作用于人體組織，将吸收的能量轉化為熱能、化學能、生物能，改善肺部血液循環，促進炎症的吸收和消散，改善和恢複肺功能。

植物神經綜合平衡法通過選擇性幹擾神經受體的分支，讓導緻哮喘發作的神經興奮性恢複正常，重建植物神經平衡，抑制氣道腺體過多分泌，消除氣道高反應狀态，重建呼吸免疫屏障，全面控制疾病。

哮喘發作的根源是炎症細胞，軍科細胞免疫技術由軍事科學研究院和國際科學研究院多位專家聯合研發，在諾貝爾獎DC細胞技術的基礎上，通過實驗室誘導、培育出自身需要的特異性免疫活性細胞，然後回輸進機體，抑制和清除炎症細胞，調整免疫失衡，從根源上消除哮喘等呼吸疾病複發的因素。

治療效果

1．當天症狀緩解。咳嗽、氣喘、呼吸困難、胸悶等症狀緩解。

2．3天内炎症消除、症狀消失，肺部和氣道功能恢複。

3．5-7天，免疫增強，炎症細胞消失，呼吸暢通，臨床治愈不複發。