疾病分類
既往MSA包括Shy-Drager綜合征（Shy-Drager syndrome，SDS）、紋狀體黑質變性（striatonigral degeneration，SND）和橄榄腦橋小腦萎縮（olivopontocerebellar atrophy，OPCA）三種類型。
目前MSA主要分為兩種臨床亞型，其中以帕金森綜合征為突出表現的臨床亞型稱為MSA-P型，以小腦性共濟失調為突出表現者稱為MSA-C型。
病因和發病機制
病因不清。目前認為MSA的發病機制可能有兩條途徑：一是原發性少突膠質細胞病變假說，即先出現以α-突觸核蛋白（α-synuclein）陽性包涵體為特征的少突膠質細胞變性，導緻神經元髓鞘變性脫失，激活小膠質細胞，誘發氧化應激，進而導緻神經元變性死亡；二是神經元本身α-突觸核蛋白異常聚集，造成神經元變性死亡。α-突觸共核蛋白異常聚集的原因尚未明确，可能與遺傳易感性和環境因素有關。
MSA患者很少有家族史，全基因組單核苷酸多态性關聯分析顯示，α-突觸核蛋白基因（SNCA）rs11931074、rs3857059和rs3822086位點多态性可增加MSA患病風險。其他候選基因包括：tau蛋白基因（MAPT）、Parkin基因等。環境因素的作用尚不十分明确，有研究提示職業、生活習慣（如有機溶劑、塑料單體和添加劑暴露、重金屬接觸、從事農業工作）可能增加MSA發病風險，但這些危險因素尚未完全證實。
臨床表現
成年期發病，50～60歲發病多見，平均發病年齡為54.2歲（31～78歲），男性發病率稍高，緩慢起病，逐漸進展。首發症狀多為自主神經功能障礙、帕金森綜合征和小腦性共濟失調，少數患者也有以肌萎縮起病的。不論以何種神經系統的症狀群起病，當疾病進一步進展都會出現兩個或多個系統的神經症狀群。
自主神經功能障礙
自主神經功能障礙（autonomic dysfunction） 往往是首發症狀，也是最常見的症狀之一。常見的臨床表現有：尿失禁、尿頻、尿急和尿潴留、男性勃起功能障礙、體位性低血壓、吞咽困難、瞳孔大小不等和Horner綜合征、哮喘、呼吸暫停和呼吸困難，嚴重時需氣管切開。斑紋和手涼是自主神經功能障礙所緻，有特征性。男性最早出現的症狀是勃起功能障礙，女性為尿失禁。
帕金森綜合征
帕金森綜合征（parkinsonism） 是MSA-P亞型的突出症狀，也是其他亞型的常見症狀之一。MSA的帕金森綜合征的特點是主要表現為運動遲緩，伴肌強直和震顫，雙側同時受累，但可輕重不同。抗膽堿能藥物可緩解部分症狀，多數對左旋多巴（L-dopa）治療反應不佳，1/3患者有效，但維持時間不長，且易出現異動症（dyskinesias）等不良反應。
小腦性共濟失調
小腦性共濟失調（cerebellar ataxia） 是MSA-C亞型的突出症狀，也是其他MSA亞型的常見症狀之一。臨床表現為進行性步态和肢體共濟失調，從下肢開始，以下肢的表現為突出，并有明顯的構音障礙和眼球震顫等小腦性共濟失調。檢查可發現下肢受累較重的小腦病損體征。當合并皮質脊髓束和錐體外系症狀時常掩蓋小腦體征的發現。
其他
（1）20%的患者出現輕度認知功能損害。
（2）常見吞咽困難、發音障礙等症狀。
（3）睡眠障礙，包括睡眠呼吸暫停、睡眠結構異常和REM睡眠行為異常等。
（4）其他錐體外系症狀：肌張力障礙、腭陣攣和肌陣攣皆可見，手和面部刺激敏感的肌陣攣是MSA的特征性表現。
（5）部分患者出現肌肉萎縮，後期出現肌張力增高、腱反射亢進和巴賓斯基征，視神經萎縮。少數有眼肌麻痹、眼球向上或向下凝視麻痹。
疾病概述
多系統萎縮(multiplesystematrophy，MSA)是由Graham和Oppenheimer于1969年首次命名的一組原因不明的散發性成年起病的進行性神經系統變性疾病，主要累及錐體外系小腦自主神經腦幹和脊髓本綜合征累及多系統包括紋狀體黑質系及橄榄腦橋小腦系，脊髓自主神經中樞乃至脊髓前角、側索及周圍神經系統臨床上表現為帕金森綜合征小腦、自主神經、錐體束等功能障礙的不同組合故臨床上可歸納為3個綜合征：主要表現為錐體外系統功能障礙的紋狀體黑質變性(SND)主要表現為自主神經功能障礙的Shy-Drager綜合征(SDS)和主要表現為共濟失調的散發性橄榄腦橋小腦萎縮(OPCA)。
實際上這些疾病之間常常難以截然劃分。Graham和Oppenheimer總結文獻中具有類似臨床症狀和體征的病例提出這3個綜合征是不同作者對神經系統一個獨立的變性疾病的分别描述
和命名它們之間僅存在着受累部位和嚴重程度的差異，在臨床上表現有某一系統的症狀出現較早或者受累嚴重，其他系統症狀出現較晚，或者受累程度相對較輕神經病理學檢查結果證實各個系統受累的程度與臨床表現的特征是完全一緻的目前在MEDLINE數據庫中散發型OPCA、SDS和SND均歸類在MSA中。
目前尚未查到權威性的較全面的發病率統計學資料。但專家們認為該病在中國發病率和患病率均較低。MSA發病年齡多在中年或老年前期(32～74歲)其中90%在40～64歲明顯早于特發性帕金森病病程3～9年。
多系統萎縮（multiplesystematrophy,MSA）是一種散發進行性的神經系統變性疾病，臨床表型複雜多樣，主要包括植物神經功能障礙、帕金森綜合征、共濟失調和錐體系統功能損害等。曆史上對這一疾病曾經有多種不同的命名：紋狀體黑質變性、橄榄-橋腦-小腦萎縮和Shy-Drager綜合征，不同表型患者的共同病理特征——少突膠質細胞胞質内包涵體（GlialCytoplasmicInclusions，GCIs）（圖1）使得人們認識到MSA為一個疾病實體，而包涵體主要成份為α-共核蛋白（α-synuclein）這一發現将MSA與帕金森病和Lewy體癡呆共同歸為共核蛋白病(synucleinopathies)。GCIs提示最初的損害可能在白質，這種膠質細胞的慢性改變可能影響了少突膠質細胞和軸索之間的營養物質的轉運，從而導緻繼發性的神經元損傷。至于這種包涵體究竟代表原發性損傷亦或是一種細胞損傷的非特異性繼發特征，目前尚不清楚。MSA作為一種複雜疾病，已有國外研究者通過病例-對照研究方法尋找易感基因和環境緻病因素。
神經影象
MSA在高加索人、亞洲人和非洲人中均有發病，迄今為止，為數不多的相關流行病學研究顯示：MSA的患病率為1.9-4.9/10萬，年發病率為0.6/10萬，而50歲以上人群年發病率為3/10萬，但是由于MSA與帕金森病，散發晚發性共濟失調，以及單純自主神經障礙等運動障礙疾病鑒别困難，大多數MSA患者在生前沒有獲得正确的診斷，因此推測它可能具有更高的患病率。
MSA發病年齡大多為52.5-55歲，預後差，在首發症狀出現後平均存活時間為6.2-9.5年。按照不同的症狀組合可分為3種亞型：（1）帕金森型（MSA-P），又名紋狀體黑質變性，類似帕金森病的表現即動作減慢、強直和震顫，研究顯示最初診斷為帕金森病的患者中約9%最終将發展為多系統萎縮；（2）橄榄-橋腦-小腦萎縮型（MSA-C），首要表現為平衡協調障礙和語言異常，研究顯示散發晚發性小腦共濟失調患者中29-33%最終将發展為多系統萎縮；（3）Shy-Drager綜合征型（MSA-A），出現自主神經功能障礙，表現為體位性低血壓、排汗異常、便秘、尿失禁及性功能障礙。臨床上，不同患者可表現為其中的一種形式，更多的患者出現兩種甚至三種的疊加。除了以上的典型表現，MSA患者還可出現REM睡眠障礙等。
Gilman于1998年提出的診斷标準根據患者的臨床特征，并結合病理将MSA分為可能的（possible）、很可能的（probable）和确定的（definite），為臨床診斷MSA提供了統一明确的标準。此後歐洲多系統萎縮研究組（EuropeanMSAStudyGroup,EMSA-SG）于2004年建立了統一多系統萎縮評估量表（UnifiedMultipleSystemAtrophyRatingScale,UMSARS），該量表由4部分組成：UMSARS-I病史回顧(包括12個項目)、UMSARS-II運動檢查評分(包括14個項目)、UMSARS-III自主神經功能檢查和UMSARS-IV整體失能評分。每一個項目從0分（正常）到4分（嚴重異常），UMSARS-I最高評分為48分，UMSARS-II最高評分為56分。歐洲多個神經中心采用UMSARS對MSA患者進行評估，結果表明UMSARS準确地反映了MSA的嚴重程度和病程進展，為多中心的臨床相關研究提供了可靠的評估手段。
神經影像學對于MSA的早期診斷和鑒别診斷非常重要。常規MRI可顯示MSA患者橋腦“十字征”和“殼核裂隙征”。所謂“十字征”即MRI的T2加權像上腦橋的十字形異常高信号影（圖2），推測其形成的原因是腦橋核及橋橫纖維變性,神經膠質增生使其含水量增加，而小腦上腳和錐體束無明顯損害。殼核異常信号反映了神經元變性，星形膠質細胞增生及鐵沉積，萎縮的殼核和外囊間形成組織間隙，從而出現線性T2高信号影（圖3）。近年來國内外研究者采用基于核磁共振的技術對MSA進行研究。基于像素的形态測量顯示，MSA-P型患者紋狀體、中腦、丘腦、小腦和大腦皮層（紋狀體投射區）萎縮。核磁彌散加權成像（DWI）顯示MSA-P型患者小腦中腳的rADC（相對表觀擴散系數）高于帕金森病、進行性核上性麻痹和正常對照；磁敏感加權成像（SWI）顯示MSA殼核異常低信号敏感性高于薄層快速自旋回波T2加權像。核磁彌散張量成像（DTI）顯示MSA-P型患者的殼核整體，前部和後部的rTrace(D)（擴散張量的蹤迹）較PD和正常對照增高；MSA-P患者殼核後部rTrace(D)高于前部；MSA患者在小腦中腳、基底節和内囊的FA值比正常對照者低，且MSA患者小腦中腳的FA值（部分各向異性）與其共濟失調的嚴重程度呈負相關。核磁彌散張量纖維成像（DTT）顯示MSA小腦中腳明顯萎縮。
相關病理
1、紋狀體黑質變性：
（1）SND臨床較少見。中年起病，男性多見。主要表現進行性肌強直、運動遲緩和步态障礙，病情發展到後期可導緻自主神經損害、錐體束損害及（或）小腦損害。開始多為一側肢體僵硬、少動，病情逐漸發展至對側，導緻動作緩慢、步态前沖、轉變姿勢困難、上肢固定、少擺動、講話慢及語音低沉等，但震顫很輕或缺如，可有位置性震顫，表現酷似Parkinson病，但大部分患者用左旋多巴治療無效。
（2）随着病情發展常出現步态不穩、共濟失調等小腦體征，以及尿頻、尿急、尿失禁、尿潴留、發汗障礙、體位性暈厥和性功能不全等自主神經功能障礙。少數可有錐體束征、雙眼向上凝視困難、肌陣攣、呼吸和睡眠障礙等。
（3）CT檢查可見雙側殼核低密度竈。MCI顯示殼核、蒼白球T2低信号，提示鐵沉着，早期病例可與Parkinson病區别。PET可顯示殼核和尾狀核18F－6－fluorodopar和11C－nomifensin攝取較正常減低，而Parkinson病這兩種顯像相對正常。
以明顯的橋腦及小腦萎縮為病理特點，多為散發病例，部分病例呈家族性發病，為常染色體顯性遺傳，稱為家族性OPCA。
（1）一般未成年起病，男女均可受累，緩慢進展。主要表現小腦性共濟失調和腦幹功能受損，可有自主神經損害、Parkinson綜合征、錐體束征等。如明顯步态不穩、基底加寬、眼球震顫和意向性震顫，後期出現肌張力增高、腱反射亢進、Babinski征等錐體束征，波及延髓肌群出現吞咽困難、嗆咳、構音障礙和舌肌束顫。可見強直、震顫、運動緩慢等錐體外系症狀，罕有軟腭陣攣；少數可有眼肌癱瘓，表現眼球向上或向下凝視麻痹，慢眼球運動可能是OPCA特征性表現。可有性功能不良、尿失禁、暈厥，以及視神經萎縮等。
（2）病程中晚期MRI可清晰顯示小腦、腦幹萎縮，第四腦室和腦池擴張。
（1）中年起病，男性較多，發病隐襲，進展緩慢。卧位血壓正常，站立時收縮下降20－40mmHg或以上。一般無心率改變和暈厥常見的先兆，如面色蒼白、冷汗、惡心等。早期症狀輕，直立時出現頭暈、眼花和下肢發軟，較重者眩暈、體位不穩，嚴重者直立即發生暈厥，需長期卧床。
（2）可見其他自主神經功能損害，如性功能減退、陽痿等，便秘或頑固性腹瀉、尿失禁或尿潴留，局部或全身無汗或出汗不對稱，體表溫度異常等；頸交感神經麻痹可引起瞳孔不登大、眼睑下垂、虹膜萎縮及Horner征；迷走神經背核受損可引起聲音嘶啞、吞咽困難和心跳驟停而猝死。
（3）部分病人出現四肢肌強直、動作減少、行動緩慢等類Parkinson表現；眼球震顫、構音困難和共濟失調等小腦症狀；病理征及假性球麻痹等椎體系損害。少數病人出現腦神經及下運動神經元損害如肌萎縮，可見淡漠、抑郁等精神障礙。
（4）多系統萎縮患者肛門括約肌肌電圖可呈神經源性改變。
病理特征
病因不清在神經膠質細胞，特别是少突膠質細胞等胞漿内發現包涵體，免疫組化研究發現這些包涵體内含有免疫活性的細胞周期依賴性激酶、有絲分裂原活化蛋白激活酶等。在腦幹、脊髓、小腦、下橄榄核等處都發現α-突觸核蛋白表達，提示在本病發病中起重要作用。
本組疾病共同的病理特征是，中樞神經系統廣泛的神經元萎縮、變性、脫失及反應性膠質增生等。MSA病變主要分布于小腦Purkinje細胞、腦橋核、下橄榄核、尾狀核、殼核、蒼白球、黑質，藍斑、前庭核、迷走神經背核、脊髓前角細胞、交感及副交感神經核、胸髓中間外側核等。白質中存在寡數突神經膠質抽結樣嗜銀包涵體，皮質脊髓束變性及髓鞘脫失，骶髓Onuf核嚴重變性，出現尿便障礙和陽痿。63％的MSA病人多巴胺受體缺失，小腦型MSA可見小腦、腦幹萎縮。
MSA尚無特效療法，少數患者病初用大劑量美多巴可緩解症狀。Shy－Drager綜合征運動功能缺損尚無特效療法，但體位性低血壓可采取多鹽食，氟氫可的松0.1－1mg/d；外周交感神經α1－受體激動劑米多君成人劑量2.5mg，早晚各1次口服，酌情增減，可增加外周血管阻力和提高血壓。穿齊腰高筒彈力内褲，夜間睡眠時取頭高位可能有效。
多系統萎縮容易與哪些疾病混淆?
1.直立性低血壓當人體處于直立體位時，由于調節和維持正常血壓的神經或心血管系統功能障礙，無法使血壓随體位發生相應的變化所出現的低血壓狀态。臨床特征：血壓在直立後7min内突然下降，大于15mmHg，伴有腦供血不足的症狀。直立性低血壓的發病率占總人口的4%，老年患者的33%。
主要分為：特發性（合并有自主神經系統症狀）;繼發性（繼發各種神經系統疾病）;以及體位調節障礙（血管抑制性暈厥），一般不合并膀胱和直腸功能障礙。
2.帕金森病綜合過去的屍解結果，臨床診斷為原發性帕金森病的患者中，有5.1%～11%屍解證實為MSA。1995年Wenning報道英國帕金森病腦庫中370例生前有帕金森綜合征臨床表現的腦标本中，經神經病理學檢查35例符合MSA的病理診斷（9.5%），這些患者的平均發病年齡為55歲，生前均表現為帕金森綜合征;自主神經受累者占97%;小腦性共濟失調者占34%;有錐體束征者占54%;平均存活7.3年（2.1～11.5年）。提示在臨床診斷為特發性帕金森病的患者中，有将近10%的患者病理學檢查結果證實符合MSA的診斷标準。
3.另外注意與家族性OPCA、進行性核上性麻痹、皮質基底核變性、伴有Lewy小體的癡呆等鑒别。
診斷及鑒别診斷
診斷
1.成年期緩慢起病、進行性發展，無家族史。
2.臨床表現為逐漸進展的自主神經功能障礙（尿失禁伴男性勃起功能障礙，或體位性低血壓）。
3.下列兩項之一：①帕金森綜合症：運動遲緩，伴強直、震顫或姿勢反射障礙，對左旋多巴類藥物反應不良；②小腦功能障礙：步态共濟失調，伴小腦性構音障礙、肢體共濟失調或小腦性眼動障礙。
4．直立試驗 測量平卧位和直立位的血壓和心率，站立3分鐘内血壓較平卧時下降≥30/15mmHg，且心率無明顯變化者為陽性（體位性低血壓）。
5.膀胱功能評價 有助于早期發現神經源性膀胱功能障礙。尿動力學實驗可發現逼尿肌反射興奮性升高，尿道括約肌功能減退，疾病後期出現殘餘尿增加。膀胱B 超有助于膀胱排空障礙的診斷。
6.肛門括約肌肌電圖 往往出現失神經改變，此項檢查正常有助于排除MSA。
7.123I-間碘苄胍（123I-MIBG）心肌顯像 此檢查有助于區分自主神經功能障礙是交感神經節前或節後病變。帕金森患者心肌攝取123I-MIBG能力降低，而MSA患者交感神經節後纖維相對完整，無此改變。
8.影像學檢查 MRI發現殼核、橋腦、小腦中腳和小腦等有明顯萎縮，第四腦室、腦橋小腦腳池擴大。高場強（1.5T以上）MRI T2相可見殼核背外側緣條帶狀弧形高信号、腦橋基底部“十字征”和小腦中腳高信号。18F-脫氧葡萄糖PET顯示紋狀體或腦幹低代謝。
鑒别診斷
在疾病早期，特别是臨床上隻表現為單一系統症狀時，各亞型需要排除各自的相關疾患。在症狀發展完全，累及多系統後，若能排除其他疾病則診斷不難。
1.MSA-P應與下列疾病相鑒别
（1）血管性帕金森綜合征（vascular parkinsonism，VP）：雙下肢症狀突出的帕金森綜合征，表現為步态紊亂，并有錐體束征和假性球麻痹。
（2）進行性核上性麻痹：特征表現有垂直性核上性眼肌麻痹，特别是下視麻痹。
（3）皮質基底節變性（corticobasal degeneration，CBD）：有異己手（肢）綜合征（alien hand syndrome）、失用、皮質感覺障礙、不對稱性肌強直、肢體肌張力障礙、刺激敏感的肌陣攣等有鑒别價值的臨床表現。
（4）Lewy體癡呆：肌強直較運動緩慢和震顫更嚴重，較早出現的認知功能障礙，特别是注意力和警覺性波動易變最突出，自發性幻覺、對抗精神病藥物過度敏感，極易出現錐體外系等不良反應。
2.MSA-C應與多種遺傳性和非遺傳性小腦性共濟失調相鑒别。
疾病治療
目前尚無特異性治療方法，主要是針對自主神經障礙和帕金森綜合征進行對症治療。
體位性低血壓
首選非藥物治療，如彈力襪、高鹽飲食、夜間擡高床頭等。無效可選用藥物治療：①血管α受體激動劑鹽酸米多君，能迅速升高血壓（30～60分鐘），2.5mg，每日2～3次，最大劑量是40mg/d，忌睡前服用（以免卧位高血壓）；②9-α氟氫可的松：可口服，0.1～0.6mg/d，也有改善低血壓的效應；③另外有麻黃堿、非甾體抗炎藥如吲哚美辛等。然而鑒于後兩類藥物副作用較多，不推薦用于MSA患者的體位性低血壓的常規治療。
泌尿功能障礙
曲司氯铵（20mg，每日2次）、奧昔布甯（2.5~5mg，每日2～3次）、托特羅定（2mg，每日2次）能改善早期出現的逼尿肌痙攣症狀。
帕金森綜合征
美多巴對少數患者有效，多巴胺受體激動劑無顯着療效；帕羅西汀可能有助于改善患者的運動功能；雙側丘腦底核高頻刺激對少數MSA-P亞型患者可能有效。
其他
肌張力障礙可選用肉毒杆菌毒素。
疾病預後
診斷為MSA的患者多數預後不良。從首發症狀進展到合并運動障礙（錐體系、錐體外系和小腦性運動障礙）和自主神經系統功能障礙的平均時間為2年（1～10年）；從發病到需要協助行走、輪椅、卧床不起和死亡的平均間隔時間各自為3、5、8和9年。研究顯示，MSA對自主神經系統的損害越重，對黑質紋狀體系統的損害越輕，患者的預後越差。
疾病預防
目前尚未有效的預防措施。有家族史者可以進行遺傳咨詢和必要檢測，盡量避免長期接觸有機溶劑、重金屬、農藥等。
疾病護理
目前對MSA的治療主要是對症處理，尚無明顯延緩病情進展的方法。因此，對患有MSA患者的護理是一個從患病直至死亡的長期過程。護理主要包括以下幾個方面：
安全防護
①防窒息死亡。需注意觀察患者睡眠時的呼吸次數、是否出現鼾聲增強、喘鳴發作以及有無睡眠呼吸暫停綜合征等情況，發現異常及時喚醒，并進行睡眠呼吸監測，嚴重者給予氣管插管或切開。②體位性症狀的防護。MSA患者活動中可發生頭暈、跌倒、視物模糊等情況，患者變換體位時需動作緩慢，加強保護措施，避免頭部和四肢發生外傷、骨折。
物理療法的配合和使用
是防治直立性低血壓的首選方法，可使用擡高患者睡眠或者平卧位時的頭和軀幹位置、訓練患者适應體位變換時的血壓波動、穿抗壓服等方法。
飲食指導
指導患者進行高鈉、高鉀飲食，每日飲水2~2.5L，記錄出入量，根據實際情況酌情調整，以保持穩定的血壓和循環血量。飲食以少食多餐為原則，避免進食過量，因胃腸血流量增大導緻大腦供血不足，加重頭昏、頭暈症狀。
飲水嗆咳、吞咽困難的護理
需積極預防飲水嗆咳和吞咽困難導緻的誤吸，進行功能鍛煉指導，如飲水前吸足氣，吞咽時憋足氣，緩慢進食，飲食調成糊狀送至舌根部，少量分次喂入，吞咽困難嚴重時給予鼻飼。
排尿障礙、自主神經功能紊亂的護理
MSA患者可有不同程度的排尿障礙和性欲減退、陽痿等自主神經功能紊亂的表現。尿失禁者需注意接尿，尿淋漓者可用集尿器，尿潴留患者需進行尿量評估，根據病情進行間歇性導尿或永久性膀胱造瘘。
心理護理
MSA患者病程長、生活質量差，容易對生活失去信心，産生抑郁情緒，需加強心理護理，建立良好的護患關系，增強治療的信心與勇氣，對患者治療中的進步給予及時鼓勵。
加強宣教，預防并發症
對疾病過程中可能出現的問題加強宣教，争取達到預防并發症，延長患者生存期和提高生存質量的目的。
