小兒腸套疊:一段腸管套入與其相連腸腔内-中文百科頻道

簡介

腸套疊(intussusception)是指近端腸段及其腸系膜套入遠端腸腔，導緻腸梗阻的一種嬰幼兒常見急腹症。在我國發病率較高，占嬰兒腸梗阻的首位。

發病原因

(一)發病原因

顧名思義，腸套疊即一部分腸管套入另一段腸管中，其命名原則是将近端套入部腸段的名字放在前面，随之以遠端套鞘部腸段的名字，例如回結型即回腸套入結腸内。80%以上的腸套疊為回結型，其他依次為回回型、盲結型、結結型、空空型。由于近端腸管的腸系膜亦套入遠端腸腔，系膜血管受壓緻靜脈回流受阻、腸壁水腫，如不馬上複位，可因随之發生的動脈血供不足緻腸壞死。若不及時診治，患兒最終将死于膿毒血症。

腸套疊分為原發性和繼發性兩種。

1.原發性腸套疊90%的腸套疊屬于原發性，套入腸段及周圍組織無顯著器質性病變。腸套疊可有一個起始點，随着腸蠕動，其近端的腸管套入遠端的腸腔中。幾乎每個病人術中均可發現位于套入腸段頭部的腸壁淋巴結腫大。腸套疊一般好發于上呼吸道感染或胃腸炎後，50%以上與腺病毒和輪狀病毒感染有關，這也解釋了Peyer集合淋巴結腫大的原因，而腫大的Peyer集合淋巴結凸入腸腔可能正是激發腸套疊的誘因。

2.繼發性腸套疊腸套疊起始點有明确病理異常的占2%～12%，包括：美克爾憩室、闌尾、息肉、腫瘤、過敏性紫癜導緻的黏膜下出血、非霍奇金淋巴瘤、異物、異位胰腺或胃黏液、腸重複畸形等，其中美克爾憩室最為常見。患兒發病年齡越大，存在繼發性腸套疊的可能越大。

囊性纖維化病人易發生腸套疊，且可能反複發作，故需多次複位。其可能原因為腸道分泌液濃縮以及糞石形成，多見于9～12歲兒童。

(二)發病機制

腸套疊一般是近端腸管套入遠端腸管，若遠端套入近端(稱逆行性腸套疊)較罕見。絕大多數是單發性腸套疊，偶見多發性腸套疊同時發生者。

腸套疊的外管部分稱為鞘部，進到裡面的部分稱為套入部，共3層腸壁。有時整個腸套疊部分再套入遠端腸管内則成為複套共5層腸壁。

套入部進入鞘部後，受蠕動的推動向遠端逐漸深入，同時其所附腸系膜也被牽入，結果不僅腸腔發生梗阻，而且腸系膜血管受壓，套入部腸管可發生水腫淤血絞窄而壞死，尤其是頸部被勒緊，由于鞘部腸管持續痙攣緊縮而壓迫套入部，頸部最早發生血循環障礙。初期靜脈受阻，組織淤血水腫，套入部腸壁靜脈怒張破裂出血，與腸黏液混合成果醬樣，腸壁水腫繼續加重，動脈受壓，套入部供血停止而發生壞死。而鞘部腸壁則因高度擴張與長期痙攣可發生局竈性灰白色動脈性缺血壞死。此灰白色壞死竈腸壁薄弱，極易穿破，比套入部紫紅色淤血壞死更有穿孔的危險。此種動脈性壞死多在梗阻遠端，穿孔後對腹腔污染不嚴重，也不發生氣腹，因而不易發現。

常見原發性腸套疊按其發生部位分為4型：①回結型：占85%。②小腸型：6%～10%。③結腸型：占2%～5%。④回回結型：占10%～15%。少數病例以回盲部為起點，多數是以回腸末端距回盲部幾厘米到十餘厘米處為起點套入結腸。

年長兒回結型腸套疊時，由于結腸腸壁相對較厚和腸腔較大，套入部管腔尚可保持通暢，更無血液循環障礙，水腫充血程度較輕。除因腸痙攣而發生腹痛外，很少有完全性腸梗阻的表現。患兒常常仍可進食，臨床上稱為慢性腸套疊。

診斷

多見于肥胖健壯的2歲以内嬰幼兒，為突然發病。腸套疊可緻腹部絞痛，表現為原先安靜的患兒突然出現明顯煩躁不适，可有全身強直。雙腿向腹部屈曲，表情痛苦，症狀突發突止;無法表達的小嬰兒則出現陣發性哭吵，發作間隙表現正常或安靜入睡。随着病情進展，腹痛間歇可出現淡漠、嗜睡。常見嘔吐，開始為不消化食物，繼而吐膽汁樣物，嘔吐後可有全身扭動，屏氣表現。腸套疊初期，結腸蠕動增加，腸腔内壓升高，患兒排出少量正常糞便，後期糞便中出現血迹，随之因腸缺血壞死而排暗紅色血塊或果醬樣大便。

體格檢查：早期生命體征平穩，腹痛發作時，可聽到亢進的腸鳴音。發作間歇期觸診可有右下腹平坦空虛感，這是由于盲腸和回盲部套入橫結腸至右上腹所緻;此外還可觸及部位不固定的包塊。因一側腸系膜及血管牽拉，腫塊通常呈弧形。肛指檢查可能發現血迹或帶血的黏液。症狀持續時間越長，出血量越大。

梗阻時間過長的患兒可能出現脫水及菌血症，導緻心動過速和發熱，偶見低血容量性或感染性休克。

小腸套疊比較少見，多見于兒童，有時也可見于嬰幼兒。極少數腹部手術後，腸功能紊亂恢複期可發生小腸套疊。主要表現為完全性機械性小腸梗阻，即腹痛、嘔吐、不排氣亦不排便，多無血便，腹部腫物不易觸到，在鎮靜或麻醉下偶可摸到腫物，位于臍周呈臘腸樣或海螺狀。

慢性腸套疊多發生于兒童，病期較長，多在10～15天。主要表現為腹部腫物，偶有部分性腸梗阻症狀。除腹痛外偶有嘔吐，很少有血便，症狀較緩和。多為回結型腸套疊，多繼發于腸管器質性病變，如腫瘤、息肉、梅克爾憩室、闌尾内翻、蛔蟲症等。腹軟不脹，于右上腹觸及有彈性的腫物，比較固定。

複發性腸套疊中，原發性腸套疊手術後複發率2%～3%，非手術治療灌腸複位者複發率稍高，多為黏膜下淋巴結腫大及盲腸部不固定所緻。繼發性腸套疊複發率20%，腸管病變如息肉、腫瘤、梅克爾憩室為其誘發因素。可多次複發，複發後的臨床症狀與第一次相同。

檢查

血液檢查外周血可有血象白細胞增高，也可正常;重症休克，脫水者可有水、電解質紊亂，代謝性酸中毒等。大便潛血試驗陽性。

半數以上病例，腹部平片有可疑表現，如腹部包塊影、氣體及糞塊分布異常、結腸充氣減少、出現腸梗阻時的液氣平面。但以上均為非特異性表現。診斷不能确定時，可作鋇或氣灌腸檢查，在X線透視下，可見鋇柱或氣體在結腸的套入部受阻，出現杯狀影。

晚期病例如小兒已有嚴重中毒脫水、高熱或休克，腹脹并有腹膜刺激症狀時，隻宜作低壓定量鋇或氣灌腸檢查，注意結腸是否空癟，特别是乙狀結腸。如小腸有多數張力性氣液面而結腸空癟時，即可按絞窄性腸梗阻診斷而進行開腹探查。

懷疑患兒腸套疊，可行B超檢查協助診斷。1977年有作者首次報道了腸套疊的超聲特征，其後又有許多文章作了描述，主要有“靶環征”與“僞腎影”。“靶環征”表現為B超的橫斷面上兩個低回聲區中間有一高回聲區;“僞腎影”表現為縱切面上低回聲區和高回聲區重疊，提示存在腸壁水腫。腸套疊複位後，B超圖像可見較小的“面包圈”樣環狀回聲，這是由于回腸末端和回盲瓣水腫所緻。超聲檢查沒有電離輻射，診斷較精确，但主要用于那些臨床表現不甚典型的腸套患兒。若患兒有典型的疼痛發作，排果醬樣大便，應直接采用空氣或液體灌腸複位。

治療

(一)治療

随着醫學的發展，從20世紀40年代中期開始，腸套疊的死亡率明顯下降，且少見重症患兒。

陣發性哭鬧、排果醬樣大便和腹部觸及包塊的患兒要高度懷疑腸套疊的可能。若全身情況良好，可即刻行空氣或液體(鋇劑)灌腸。空氣或液體(鋇劑)灌腸既是診斷也是複位方法。

腹膜炎、腸穿孔、敗血症、可疑腸壞死等均是灌腸禁忌證。症狀持續時間越長，灌腸複位的可能性就越小，危險性就越大。

較之鋇劑灌腸，空氣灌腸具有快速安全、操作更簡單、并發症更少、射線照射時間更短等優點。因能夠準确獲知灌腸壓力大小，故有更高成功率。特别是一旦穿孔，鋇劑灌腸危害嚴重。目前國内已普遍采用空氣灌腸複位法，複位成功率為75%～94%。若首次複位不成功，可在麻醉下再行試灌。

複位成功後，一般需口服炭片，觀察其排出情況，并告之家長，無論是灌腸還是手術，複位成功後均有複發可能。

腸穿孔是空氣灌腸最危險的并發症。一旦發生，應立即在劍突與臍連線中點處插入一粗針頭，減張排氣，并行急診手術。

少數腸套疊有自發複位的可能。

手術治療：如果患兒已有休克或腹膜炎症狀，或灌腸複位失敗，需行剖腹探查。術前應予胃腸減壓、靜脈輸液和預防性抗生素應用等。術中須探查是否存在誘發腸套的器質性病變。腸套疊複發率為2%～20%，其中約1/3發生于首次發病當天，大多數則在6個月内複發。複發者往往沒有固定套入部，同一病人可複發多次。手術複位或行腸切除者較少複發。與首次發病者比較，無手術治療史的複發腸套疊，灌腸複位成功率幾乎完全相同甚至略高。複發病人通常就診較早，症狀較輕，僅表現為不适和煩躁。需要注意的是，複發腸套疊應考慮存在腸道病變可能。胸腹部手術術後均有繼發腸套疊可能。患兒術後出現腸梗阻表現時，往往首先使人想到絞窄性腸梗阻，因此很少在再次探查術前明确腸套疊診斷。大多術後腸套疊發生于術後1個月内，平均10天左右。造影檢查有助于診斷，可表現為小腸梗阻。術後腸套疊多為回回型，需手術複位，但無需腸切除。

(二)預後

嬰幼兒原發性回結型腸套疊如能早期診斷，早期應用灌腸複位均可治愈。如病程超過1～2天尤其是已有嚴重脫水、中毒或休克等症狀，多需手術複位或腸切除，其病死率顯著提高，達2%～5%。