幽門梗阻:幽門通過障礙-中文百科頻道

疾病概述

幽門梗阻指的是胃的幽門部位，由于潰瘍或癌瘤等病變所緻的食物和胃液通過障礙。它可分為不完全性梗阻和完全性梗阻兩大類。幽門梗阻是胃、十二指腸潰瘍的常見并發症之一，可發生在潰瘍病的近期(即活動期)或晚期。其他可以形成幽門梗阻的疾病還有胃窦癌、胃粘膜脫垂及胃結核等。

當幽門附近有潰瘍或炎性病變時，便刺激幽門括約肌，引起其痙攣或幽門區水腫，由此發生的梗阻，稱為幽門不完全性梗阻，或稱部分性梗阻。它是暫時的，但也可有反複發作。另外一種情況是，由于潰瘍愈合後形成的瘢痕組織，或胃部手術後發生的粘連牽拉，或因癌瘤侵犯幽門窦，結果均可造成幽門區狹窄而出現梗阻，這種梗阻是很難或不能緩解的，稱為完全性梗阻。

有幽門梗阻的病人，常有上腹部脹痛、脹滿、嗳氣和返酸，尤其在飯後更明顯；而嘔吐則多在夜間發生，可以吐出隔日或隔夜的食物殘渣，且有酸腐味，一般無膽汁。嘔吐量可以很大，甚至一次可以達1升以上。嘔吐後腹脹和腹痛可以減輕或暫時緩解，但這些症狀可以反複出現，由于病人懼怕嘔吐而自行限制飲食，再加上吃進的一點也多吐了出來，常很快就出現消瘦、脫水、尿少、便秘等，嚴重時可引起電解質和酸堿平衡紊亂，乃至代謝性堿中毒。對于長期患胃潰瘍的病人，如果出現上述一系列病變，很可能是幽門梗阻，應該盡早到醫院檢查明确診斷，并進一步弄清梗阻的原因和性質，以便選擇适當的方法予以治療。

疾病病因

位于幽門或幽門附近的潰瘍可因為黏膜水腫，或因潰瘍引起反射性幽門環行肌收縮。更常見的原因是慢性潰瘍所引起的黏膜下纖維化，形成瘢痕性狹窄。因潰瘍病引起的幽門梗阻約占10%。還有的成年人也可因幽門肌肥大而産生幽門梗阻。幽門痙攣的發作或加重常是陣發性的，可以自行解除梗阻。黏膜水腫可随炎症減輕而消退。瘢痕攣縮所緻幽門狹窄則無法緩解，且不斷地加重。幽門痙攣屬功能性，其餘均屬器質性病變。幽門黏膜水腫與胃的炎症有關，雖屬器質性病變，但可自愈。隻有瘢痕性狹窄非手術不能解決。産生幽門梗阻往往不是單一的因素，而是多種因素所緻。因腫瘤造成的梗阻可參見胃癌。

臨床表現

一般患者都有較長潰瘍病史，随病變的進展，胃痛漸加重，并有嗳氣、反胃等症狀。患者往往因胃脹而厭食，抗酸藥亦漸無效。胃逐漸擴張，上腹部飽滿，并有移動性包塊。由于嘔吐次數增加，脫水日見嚴重，體重下降。患者頭痛、乏力、口渴，但又畏食，重者可出現虛脫。由于胃液丢失過多，可發生手足搐搦，甚至驚厥。尿量日漸減少，最後可發生昏迷。

體征：消瘦、倦怠、皮膚幹燥并喪失彈性，可出現維生素缺乏征象，口唇幹，舌幹有苔，眼球内陷。上腹膨脹顯着，能看見胃型和自左向右移動之胃蠕動波。叩診上腹鼓音、振水音明顯。能聽到氣過水聲，但很稀少。沃斯特克氏征（Chvostek征）和陶瑟征（Trousseau征）陽性。

檢查

1.實驗室檢查血常規檢查可發現因營養不良所緻輕度貧血，血生化顯示鈉、鉀、氯都低于正常，二氧化碳結合力和pH值升高，二氧化碳分壓亦高，呈低鉀性堿中毒。非蛋白氮或尿素氮因尿少亦高于正常。由于長期饑餓，可出現低蛋白血症。如貧血嚴重，大便潛血陽性，應考慮惡性潰瘍可能性。胃液檢查，良性潰瘍病的胃液酸度高。如胃液中鹽酸缺乏，須進一步做細胞學檢查，以及其他檢查以排除腫瘤。2.其他輔助檢查（1）X線檢查除透視下能見到巨大胃泡以外，應在洗胃後作X線鋇劑胃腸造影。可清楚地看見擴大的胃和排空困難。如為幽門痙攣，可在較長的觀察過程中見到幽門松弛時胃内容暫時排出現象。一般在注射阿托品或山莨菪堿（654-2）後可觀察到幽門松弛，因此容易鑒别。但黏膜水腫和瘢痕攣縮所引起的幽門狹窄，則難以在X線照片上區别。經一段時間内科治療以後，再作造影，如幽門梗阻情況好轉，則可以說明有水腫的因素存在。（2）胃鏡檢查纖維胃鏡能看出幽門痙攣、黏膜水腫或黏膜脫垂，以及瘢痕性狹窄等不同的病理變化，并可以看出潰瘍的大小、位置與形态。對可疑惡性的病例，須作活組織檢查。（3）鹽水負荷試驗先将胃内存積的内容物抽吸幹淨，然後于3～5分鐘内注入生理鹽水700ml，30分鐘以後再吸出胃内鹽水。若抽出不及200ml，說明無幽門梗阻；若抽出超出350ml以上，則認為有梗阻存在。

診斷

根據潰瘍病史、典型症狀以及X線和胃鏡檢查結果，不難作出診斷。

鑒别診斷

1.活動期潰瘍所緻幽門痙攣和水腫

患者常有潰瘍病疼痛症狀，梗阻為間歇性，嘔吐雖然很劇烈，但胃無擴張現象，嘔吐物不含宿食。經内科治療梗阻和疼痛症狀可緩解或減輕。

2.胃癌所緻的幽門梗阻

患者病程較短，胃擴張程度較輕，胃蠕動波少見。晚期上腹可觸及包塊。X線鋇餐檢查可見胃窦部充盈缺損，胃鏡取活檢能确診。

3.十二指腸壺腹部以下的梗阻性病變

如十二指腸腫瘤、環狀胰腺、十二指腸淤滞症均可引起十二指腸梗阻，伴嘔吐，胃擴張和潴留，但其嘔吐物多含有膽汁。X線鋇餐或内鏡檢查可确定梗阻性質和部位。

并發症

病程較長，病人逐漸出現全身乏力，日益消瘦，體重下降，尿少，便秘，有時出現精神症狀及手足搐搦等。

疾病治療

一般幽門梗阻的病人不宜施行緊急手術，如經過3～5天胃腸減壓，病人能恢複飲食，病情逐漸好轉，說明痙攣和水腫的因素得到消除，可繼續觀察。必要時重複鋇餐檢查。如減壓無效則說明為瘢痕性狹窄，必須采取手術治療。如有惡性腫瘤的證據，無疑須積極采取手術措施。

1.内科治療

矯正失水與電解質紊亂是治療幽門梗阻的首要問題，因為丢失胃酸多，存在不同程度的堿中毒。因此入院後可以先給生理鹽水，待尿量增加，便需加入氯化鉀溶液。低鉀性堿中毒嚴重者甚至每天應補充氯化鉀。水分的補充則用5%～10%葡萄糖溶液。按每天基礎需要量2500ml計算，外加每天從胃管吸出的量和失水量的一部分。因此每天輸入液體量，除按血生化測定結果輸入适量的電解質溶液外，不足水分以葡萄糖液補充。其次，使擴張的胃經持續減壓得到複原。炎症水腫消失使胃壁肌層的張力得以恢複。如梗阻為幽門痙攣或黏膜水腫所緻，則于梗阻消除後，按潰瘍病調節飲食和相應的藥物。

2.外科治療

經短期内科治療無效，說明瘢痕攣縮為引起幽門梗阻的主要因素。或經檢查診斷為胃潰瘍，尤其是有惡變可疑者，于非手術療法使炎症水腫消失後，應擇期行手術治療。既往所采用的單純引流術，如幽門成形術或胃空腸吻合術，不能解決潰瘍病的問題。因此現在普遍施行胃切除術或迷走神經切斷術，後者以選擇性或高選擇性迷走神經切斷術為主，而迷走神經幹切斷術已很少應用。選擇性迷走神經切斷術加胃窦切除術，并作胃十二指腸吻合，曾經被認為是治療幽門梗阻最好的手術。但有時十二指腸不易遊離，則作選擇性迷走神經切斷術加胃窦切除術，而後行胃空腸吻合術。近來主張作高選擇性迷走神經切斷術而不加幽門成形術者較多。如果潰瘍位于幽門部的前壁，在作幽門成形術時應将潰瘍切除；但若潰瘍是在後壁，則幽門成形術不能同時切除潰瘍，隻有行胃窦切除才能切除潰瘍，或将潰瘍曠置。總之，為幽門梗阻施行手術，首要任務是解決梗阻，其次是根治潰瘍病。究竟哪種術式效果好，主要應根據病情來考慮：病人的年齡、全身情況、胃酸的高低、胃炎的程度，以及潰瘍所在位置。如病情不允許作複雜手術，可選擇簡單引流手術，以解決當務之急。