分類
慢性硬膜外血腫
較少見，系指傷後3周以上形成血腫者，一般認為血腫開始有鈣化現象可作為慢性血腫的診斷依據。
亞急性硬膜外血腫
外傷3日至3周内出現臨床症狀及體征的硬膜外血腫。
急性硬膜外血腫
外傷後3小時至3日内形成。
特急性血腫
傷後3小時内即出現的顱内血腫。
硬膜外血腫位于顱骨内闆與硬腦膜之間的血腫，好發于幕上半球凸面，約占外傷性顱内血腫30%，其形成與顱骨損傷有密切關系，骨折或顱骨的短暫變形，撕破位于骨溝的硬腦膜動脈或靜脈窦引起出血或骨折的闆障出血，90%的硬腦膜外血腫與顱骨線形骨折有關。臨床表現主要為意識障礙(大多數病人有中間清醒期)、瞳孔改變、錐體束征以及生命體征的變化。其臨床診斷主要根據頭部外傷史，臨床表現及必要的影像學檢查。常見于青壯年，>60歲或<2歲的人群發生率很低，這與老年人硬膜和顱骨粘連緊密、嬰幼兒腦膜血管細、顱骨腦膜血管溝尚未形成有關。血腫以颞部最為常見，多為單發，多發性少見，臨床上合并硬膜下血腫或腦内血腫亦有發生。出血多為急性，有的甚至可在傷後3～24h内發生腦疝。
發生機制
多因頭部過受外力直接打擊，産生費力點處的顱骨變形或骨折，傷及血管所緻。出血積聚于硬膜與顱骨内闆分離處，并随營血腫的增大而使硬膜進一步分離。
出血來源
1、腦膜血管：是造成急性硬膜外血腫的主要原因，尤以腦膜中動、靜脈最為常見。腦膜中動、靜脈位于颞部的同名骨溝中。颞部骨質較薄，受外力打擊後引起骨折，刺破血管引起出血。如損傷位于動脈主幹或大的分支，則出血兇猛，血腫迅速增大·短時間内可形成巨大血腫，導緻腦疝。如出血由靜脈引起，則病情發展稍緩。
2、靜脈窦：上矢狀窦、橫窦和乙狀窦均位于同名骨溝中，如發生騎跨靜脈窦的顱骨骨折，即可使其受損。此種出血兇猛，與靜脈窦沒有平滑肌層，破裂後與無收縮能力有關，而血腫範圍的擴大則因出血使硬膜剝離，剝離的硬膜引緻再出血。
3、顱骨闆障靜脈：顱骨骨折常有闆障靜脈出血，但出血量有限，不易單獨形成巨大血腫，是成為顱後窩硬膜外血腫的主要來源。
病因病理
硬膜外血腫發生于硬膜外腔内。占顱内血腫25%－30%，主要以急性發生為主，占86％左右，有時并發其他類型血腫。一般發生在着力點及其附近，經常伴有骨折。由于骨折損傷腦膜中動脈引緻硬膜外血腫占3/4，其次是損傷靜脈窦、闆障靜脈、導靜脈而導緻血腫。因此可根據骨折線通過腦膜血管和靜脈窦的部位來判斷血腫部位。故此，硬膜外血腫最好發部位為颞頂區，其次為額頂矢狀窦旁，可單側或雙側。
血腫開始為新鮮血液和血塊，幾天後血塊液化并被逐漸吸收，周圍有薄層肉芽組織形成，l個月左右形成肉芽包膜，内含血塊液化之液體，混有柔軟凝塊，有的可機化成固體。
臨床表現
硬膜外血腫的臨床表現與血腫的部位、增長速度和并發的硬膜下損傷有關。
意識障礙
病人受傷後的意識改變有以下5種類型。
①傷後一直清醒；
②傷後一直昏迷；
③傷後清醒随即昏迷；
④傷後昏迷随即沽醒；
⑤傷後昏迷，有一中間清醒期，随即又昏迷。
中間清醒朋是指受傷當時昏迷，數分鐘或數小時後意識障礙好轉，甚至完全清醒。繼而因為硬膜外血腫的形成，腦受壓引起再度昏迷。通常認為這種意識狀态的變化不僅是硬膜外血腫的典型，還是其他顱腦血腫的典型表現。但是臨床上此類病人的比例不足1/3。病人意識狀态的改變取決于原發腦損傷的程度、血腫形成速度和顱内其他損傷的存在。
神經系統症狀
單純的硬模外血腫，早期較少出現神經系統體征，僅在血腫壓迫惱功能區時，才表現出相應症狀。但如血腫持續增大，引起腦疝時，則可表現出患側瞳孔散大、對側肢體癱瘓等典型征象。當出現此類症狀時，應及時手術減壓，挽救生命。
顱内壓增高
随着血腫的體積增大，病人常有頭痛、嘔吐加劇，出現庫欣反應。如顱内壓持續增高，則引起腦疝，造成嚴重後果。
檢查
1、着力部位除頭皮挫傷外，常見頭皮局部腫脹，出血經骨折線到骨膜下，或經破裂的骨膜至帽狀筋膜下形成帽狀筋膜下血腫。
2、血腫大多位于一側大腦半球表面，故超聲波探查時，中線波移位明顯。
3、顱骨骨折發生率較高，95%顯示顱骨骨折。
4、腦血管造影在血腫部位呈示典型的雙凸鏡形無血管區。
5、CT掃描，在腦表面呈雙凸鏡形密度增高形。
影像學表現
1、CT表現表現：硬腦膜外血腫絕大多數（85％）都有典型的CT特點：在顱骨内闆下方有雙凸形或梭形邊緣清楚的高密度影，CT值40HU－100HU；有的血腫内可見小的圓形或不規則形的低密度區，認為是外傷時間太短仍有新鮮出血（較凝血塊的密度低），并與血塊退縮時溢出的血清混合所緻；少數血腫可呈半月形或新月形；個别血腫可通過分離的骨折縫隙滲到顱外軟組織下；骨窗位常可顯示骨折。此外，血腫可見占位效應，中線結構移位，病變側腦室受壓，變形和移位。靜脈源形硬膜外血腫因靜脈壓力低，血腫形成晚，CT掃描時血腫可能溶解，表現為略高密度或低密度區。少數病人受傷時無症狀，以後發生慢性硬膜外血腫，這時作增強後掃描可顯示血腫内緣的包膜增強，有助于等密度硬膜外血腫的診斷。
2、MRI表現：血腫發生的部位多位于直接接受暴力的位置，多有局部骨折，頭皮血腫，一般血腫較局限，不超越顱縫的界限。硬膜外血腫的形态改變和CT相仿。血腫呈雙凸形或梭形，邊界銳利，位于顱骨内闆和腦表面之間。血腫的信号強度改變，與血腫的期齡有關。急性期，在T1加權像，血腫信号與腦實質相仿。在T2加權像血腫呈現為低信号。在亞急性和慢性期，在T1和T2加權像均呈高信号。此外，由于血腫占位效應，患側腦皮質受壓扭曲，即腦回移位征。與顱骨内極距離增大，腦表面（皮質）血管内移等提示腦外占位病變征象，得出較明确診斷。
診斷及鑒别
診斷
幕上急性硬膜外血腫的早期診斷，應判定在颞葉鈎回疝征象之前，而不是昏迷加深、瞳孔散大之後，故臨床觀察非常重要。着力部位除頭皮挫傷外，常見頭皮局部腫脹，出血經骨折線到骨膜下，或經破裂的骨膜至帽狀筋膜下形成帽狀筋膜下血腫時，應考慮到顱内血腫的存在；當病人頭痛嘔吐加劇、躁動不安、血壓升高、脈壓差加大及/或出現新的體征時，即應高度懷疑顱内血腫，及時給予必要的影像學檢查，包括X線顱骨平片、A型超聲波、腦血管造影或CT掃描等。
鑒别診斷
需要和以下疾病鑒别
1.硬膜下血腫：
硬膜下血腫與硬膜外血腫的病因類似，多是外傷緻顱骨骨折後闆障或者腦膜血管破裂引起，部位是腦膜與顱骨的間隙之間，但不同的是CT表現為範圍較寬的新月形高密度影，可以跨顱縫。
2.大腦半球占位病變：
如腦内血腫、腦腫瘤、腦膿腫及肉芽腫等占位病變，均易與慢性硬膜外血腫發生混淆。區别主要在于無頭部外傷史及較為明顯的局限性神經功能缺損體征。确診亦需借助于CT、MRI或腦血管造影。
3.蛛網膜下腔血腫：蛛網膜下腔血腫也是顱内占位的常見原因，可以顱壓增高、意識障礙等表現。蛛網膜下腔血腫可分為外傷性的和自發性兩類：外傷性的可合并硬膜外出血；自發性的常以劇烈、爆炸樣頭痛起病，其病因多為顱内血管畸形或動脈瘤破裂所緻。
治療
手術治療
急性硬膜外血腫，原則上一經診斷即應施行手術，排除血腫以緩解顱内高壓，術後根據病情給予适當的非手術治療。
手術指征包括：
⑴意識障礙程度逐漸加深；
⑵顱内壓的監測壓力在2.7kpa以上,并呈進行性升高表現；
⑶有局竈性腦損害體征；
⑷在非手術治療過程中病情惡化者；
⑸兒童硬膜外血腫幕上>20ml，幕下>10ml可考慮手術；
⑹尚無明顯意識障礙或顱内壓增高症狀，但CT檢查血腫較大(幕上>30ml，幕下>10ml，颞部>20ml，或血腫雖不大但中線移位>1cm)，腦室或腦池受壓明顯者；
⑺橫窦溝微型硬膜外血腫如出現排除其它原因引起的進行性顱内壓增高征象,應積極手術;
手術禁忌症：
除手術常規禁忌外，頻死的和GCS為3分的極度虛弱的，無反應的，瞳孔已散大的，沒有自主呼吸或血壓不升的病人；國外觀點:大于75歲的GCS5分或以下的病人，也應該非手術治療，因為無論是否手術，預後都很差。
非手術治療
急性硬膜外血腫，無論施行手術與否，均須進行及時、合理的非手術治療，特别是伴有嚴重腦原發性損傷和(或)繼發性腦損害的病人，決不能掉以輕心。 對于神志清楚、病情平穩、血腫量<15ml的幕上急性硬膜外血腫可表現頭痛、頭暈、惡心等顱内壓增高症狀，但一般無神經系統體征，沒有CT掃描時難以确定血腫的存在，經CT掃描确診後，應用脫水、激素、止血、活血化瘀等治療，血腫可于15～45天左右吸收。保守治療期間動态CT監護，血腫量超過30ml可行穿刺治療，在亞急性及慢性期内穿刺治療，血腫多已部分或完全液化，抽出大部分血腫，應用液化劑液化1～2次即可完全清除血腫。但必須動态觀察病人神志、臨床症狀和動态CT掃描。一旦發現血腫增大，立即改為手術治療。
護理
術前護理
嚴密觀察病情變化，協助做好CT等各項檢查，注意有無中間清醒期的出現，如傷後頭痛、嘔吐加重，意識障礙逐漸加深，一側瞳孔逐漸散大，對光反射遲鈍或消失，對側肢體癱瘓，應考慮有血腫形成，應立即通知醫生。凡需手術者，要立即做好術前準備，如禁食、剃頭、配血等，準備好搶救物品及藥品，保持室内清潔、安靜、溫、濕度适宜，将患者置于空調房内，防止患者發熱，以降低腦細胞的耗氧量。
術後護理
1、卧位：患者回病房後去枕平卧，頭偏向一側，6h後擡高床頭15°～30°，頭頸部枕冰枕或戴冰帽，以減輕腦水腫，降低腦細胞的耗氧量，減少頭部傷口滲血。要保持頭部敷料幹燥，防止傷口感染。
2、病情觀察：定時觀察神志、瞳孔、血壓、呼吸、心率等體征及嘔吐情況并記錄，全麻未清醒者應每15～30min觀察1次。清醒後按醫囑每1～2h觀察1次，神志、瞳孔、BP、P、R、定位體征及嘔吐情況可反映顱内情況的變化，患者神志清醒後又逐漸出現意識障礙并進行性加重，一側瞳孔散大，對光反射遲鈍或消失，對側肢體偏癱，血壓代償性升高，脈搏、呼吸變慢，嘔吐逐漸加重，說明有繼發性顱内出血或腦水腫的危險，應立即通知醫生并積極配合搶救。
3、呼吸道護理：患者回病房後給氧氣吸入，流量2L/min。手術均在全麻插管下進行，清醒前患者易發生舌後墜、喉痙攣、呼吸道分泌物增多，咳嗽、吞咽反射減弱，嘔吐物易誤吸而引起吸入性肺炎，因此，術後要保持呼吸道通暢，及時吸出呼吸道分泌物。昏迷患者呼吸道分泌物多，常發生通氣不足而緻低氧和高碳酸血症，動脈血PaCO2增高，缺氧緻低謝性酸中毒，使腦脊液pH值下降，可使腦血管擴張，缺氧使腦細胞腫脹，從而使顱内壓增高，使病情加重，必要時需行氣管切開，氣管切開術後應每日清潔、煮沸消毒内套管3～4次，及時吸出呼吸道分泌物，痰液黏稠不易吸出者，可用糜蛋白酶做超聲霧化吸入，每日2～3次，保持氣管切口處敷料的清潔幹燥，嚴格無菌操作。
4、引流管護理：經常保持頭部引流管的通暢，發現不暢及時通知醫生處理，引流袋與頭顱平齊，每日更換1次，認真觀察并記錄引流液的色及量，保持頭部引流管的固定，防止脫落及扭曲。
5、營養：給高蛋白、高熱量、高維生素的飲食，清醒患者術後1～2天給流質，無嘔吐等情況後逐漸改半流食、普食。昏迷、吞咽困難者術後3～5天給鼻飼，注意飲食衛生，防止腹瀉，禁食及鼻飼者每日口腔護理2～3次。
6、皮膚護理：昏迷、卧床患者不能自動翻身，皮膚抵抗力差，皮膚易受潮濕、渣屑的刺激而引起壓瘡的發生，因此要做好患者的皮膚護理，睡氣墊床，保持床單的平整、清潔、幹燥，每1～2h翻身1次，翻身時動作應輕柔，避免拖、拉、推，并用50%的紅花酒精按摩骨突處，促進局部血液循環，防止壓瘡的發生。
7、 功能鍛煉：術後有肢體偏癱或活動障礙者，要保持肢體于功能位置，急性期過後要盡早給患者按摩、推拿，幫助患者活動肢體，促進肢體功能恢複，防止足下垂、肢體僵硬及失用性萎縮。
預後
急性硬膜外血腫的死亡率與手術前病人的意識水平直接相關。在急性硬膜外血腫已昏迷的病人中。死亡率大約為40%。而在那些術前清醒，不伴有局部神經功能損害的病人，死亡率幾乎為零。患者合并有硬膜下血腫、腦内血腫、腦挫裂傷時死亡率是上述合并損傷的4倍。高齡、臨床狀态差、血腫體積較大、嚴重的中線移位和術後顱内壓持續較高者，均提示預後不良。
