電子病曆系統:醫學專用軟件-中文百科頻道

基本簡介

電子病曆系統(Electronic Medical Record ，EMR)是醫學專用軟件。醫院通過電子病曆以電子化方式記錄患者就診的信息，包括：首頁、病程記錄、檢查檢驗結果、醫囑、手術記錄、護理記錄等等，其中既有結構化信息，也有非結構化的自由文本，還有圖形圖象信息。涉及病人信息的采集、存儲、傳輸、質量控制、統計和利用。在醫療中作為主要的信息源，提供超越紙張病曆的服務，滿足醫療、法律和管理需求。

基本情況

安全要求

（1）必須有效的解決電子病曆等醫療管理系網上身份認證的真實性和可靠性的問題。

（2）對登錄電子病曆的用戶通過身份認證網關實現對用戶身份的認證，确保登錄系統的用戶身份的可信。

（3）對醫療管理信息系統中數據處理各環節（産生、傳輸、存儲和查詢）進行全面改造和完善，使之符合《中華人民共和國電子簽章法》中對可靠電子簽章和數據電文的要求。

（4）對臨床科室的醫生、醫技科室的技師等與醫療活動直接相關的軟件系統操作人員，在執行軟件操作時進行電子簽章認證，以保證醫療行為數據是授權操作産生的，操作者對其不可抵賴；軟件系統中所有醫療行為數據，在其歸檔為曆史或由曆史轉為現用時，同時進行電子簽章認證和時間戳認證。

（5）對所有的電子簽章，在其簽名的同時進行時間戳認證，以保證電子簽章數據的合法性、有效性。

（6）對于關鍵數據的存儲，可選用主機加密服務器進行數據的加密，确保關鍵數據的存儲安全。

輸入方法

（1）結構化數據的錄入。

①結構化數據輸入的基本條件

病例中大量的信息可由醫護人員直接進行結構化數據輸入,而結構化數據輸入的基本條件是結構化的系統模型、知識驅動性内容、預定義詞彙表、合成表達式規則。

②結構化數據錄入方法

（2）自然語言數據的錄入。（NLP）

NLP的優點是醫師在書寫病例時不必改變他們習慣的記錄方式，可以自由地表達各種信息。他們可以用手寫文本或磁帶錄音。對于錄音，NLP系統可以利用語音識别系統來分析自然語言中句子，處理其中包含的醫學信息，從而進行數據的錄入。NLP最基本的功能是對所用術語産生索引，這些索引可以提取含一個或多和指定術語的文本，NLP将可以将它們聯系起來處理，進行推論。

（3）生物信号和醫學圖像處理

随着醫院引進大批數字化的儀器設備，應用LIS、PACS等醫學信息系統，生物信号和醫學圖象經它們處理，已逐步實現數字化，并可通過系統的接口，把這些數字化的醫學信息整合到電子病曆中。

不同系統之間信息的傳遞是通過系統的接口，信息标準化是接口的關鍵。當兩個系統使用同一個标準時，傳遞信息就非常簡單。如兩個系統使用的不是同一個标準時，接口就必須進行信息轉換，由發送信息的系統通過接口将數據轉換成接受信息的系統可以理解的格式，或者由接收系統通過接口将數據轉換成可以理解的格式。信息的标準化是一個漸進的過程，為了便于使用非标準信息的系統之間接口，人們開發了接口引擎，利用接口引擎将非标準化信息轉換為标準化信息。

（4）電子病曆的簽名與更改

病曆是具有法律效應的文件，病曆數據具有法律證據作用。病曆中醫療數據的安全性極其重要，這不僅維護了患者的利益，也維護了醫療人員的利益。每次寫完電子病曆都要進行簽名後才能生效。如果重新打開電子病曆進行更改操作，EPR系統就會針對不同的更改人進行不同的處理，如上一級醫師對病曆内容進行删除或增加内容時，系統自動将删除的内容變紅且在文字中間加一條橫線；如果是主任醫師對病曆内容進行删除或增加内容時，系統自動将删除的内容變紅且在文字中間加兩條橫線，對新加的内容變紅且在文字下面加兩條橫線。

功能規範

第一章總則n第一條為規範醫療機構電子病曆管理，明确醫療機構電子病曆系統應當具有的功能，更好地發揮電子病曆在醫療工作中的支持作用，促進以電子病曆為核心的醫院信息化建設工作，根據《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《病曆書寫基本規範》、《電子病曆基本規範(試行)》和《電子病曆基本架構與數據标準(試行)》等法律、法規和規範性文件，制定本規範。n第二條本規範适用于醫療機構電子病曆系統的建立、使用、數據保存、共享和管理。n第三條電子病曆系統是指醫療機構内部支持電子病曆信息的采集、存儲、訪問和在線幫助，并圍繞提高醫療質量、保障醫療安全、提高醫療效率而提供信息處理和智能化服務功能的計算機信息系統，既包括應用于門(急)診、病房的臨床信息系統，也包括檢查檢驗、病理、影像、心電、超聲等醫技科室的信息系統。n第四條本規範是醫療機構建立和完善電子病曆系統的功能評價标準，側重于提高醫療質量、保障醫療安全、提高醫療效率相關的重要功能，不涉及實現各項功能的技術和方式。n第五條電子病曆系統功能分為必需、推薦和可選三個等級。必需功能是指電子病曆系統必須具備的功能；推薦功能是指電子病曆系統可以暫不具備，但在下一步發展中應當重點擴展的功能；可選功能是指為進一步完善電子病曆系統，醫療機構根據實際情況選擇實現的功能。

模闆格式

（1）電子病例模闆中的頁眉、頁腳、制作要點

用Word作為編輯器來制作病曆模闆，病曆模闆應符合《醫療護理技術操作常規》第四版中病案的書寫要求。

①頁眉常用格式為“姓名、科别、床号、病案号”。有的醫院将“病曆續頁”、“病曆紙”等也包含在内，還沒有統一規定。為了在實際輸入内容時頁眉内容不來回錯動，必須在頁眉中建立一個表格，将姓名、科别、床号、病案号框在其中，留出相應的空格，醫生在書寫病曆時将病人的姓名等内容填入其中即可。要注意留出足夠的空格，以避免錯行。

②表格設置要用Word提供的表格自動套用無格格式，這樣打印出來不顯示表格結構，使病曆美觀大方。在設計病曆時表格的下方有一輸入行不能删除，使頁眉與病曆内容之間保持适當的空間。

③頁腳應包括醫院名稱和頁碼，一般應根據各個醫院規定的要求進行設計。

（2）電子病例模闆内容設計要點

①入院記錄中模闆内容應包括“一般項目、主訴、現病史”等。病例開頭為“入院紀錄”、在其下方作一表格，前六項内容為一列，并留出一列與其相對應。中個表格為四列六行設計。用word提供的表格自動套用無格格式，調整适當列寬，使列寬有足夠的空間輸入項目内容。這樣制作項目排列整齊，輸入内容不會錯動。

②将主訴、現病史、個人史、家族史、體格檢查等項目列在一起後把病例書寫的整個次序過程套路在病例模闆中。

主要模塊

工作平台

■在電子病曆工作平台内，采集到病人所有相關醫療信息，并完成所有醫療操作

■完整的病人基本信息

■每日護理信息

■每日病曆信息

■治療醫囑信息

■檢查、檢驗信息

電子病曆

■編輯、浏覽、打印病曆

■結構化錄入、文字編輯，所見即所得

■類WORD人性化操作

■豐富的輔助錄入工具

■标準化模闆為主、個人模闆為輔

■自定義編輯醫學圖片，圖文并茂

醫囑錄入

■符合醫囑規範的長短醫囑錄入

■支持醫囑成組

■痕迹保留

■自定義成套醫囑

■過敏藥物提示

■處方規則

質量管理

■完備的病曆時限質量控制體系，方便醫院管理，提高醫生病曆質量

■系統質量監控

■系統預警功能

■系統反饋功能

■病曆歸檔功能

■智能評分功能

■所見即所得的三級檢診痕迹機制

電子圖書

書名：電子病曆系統

作者：胡铮

出版社：科學出版社

出版時間：2011年3月1日

ISBN：9787030304018

開本：16開

定價：35.00元

内容簡介

《電子病曆系統》是工業和信息化部全國網絡與信息技術培訓考試項目（NTC）醫療信息化專業指定教材。根據國務院及衛生部關于以“電子病曆系統”為核心的衛生信息化建設的文件精神編寫，内容包括電子病曆系統概述、電子病曆的基本功能、電子病曆系統架構與數據處理、電子病曆集成平台、電子病曆安全法規與技術、電子病曆的臨床與科研一體化、電子病曆與區域醫療、電子病曆的應用管理、電子病曆的相關技術标準規範、電子病曆發展趨勢。附錄中給出了《電子病曆系統功能規範（試行）》。

《電子病曆系統》适合作為醫療體系從業人員培訓認證教材，也适合醫藥類院校師生教學使用。

作者簡介

胡铮，高級工程師、全國網絡與信息技術培訓考試管理中心（NTC-MC）主任、全國網遊動漫學院項目管理辦公室（GCC-MO）主任、工業和信息化部中國電子信息産業發展研究院培訓中心副主任、工業和信息化部IT及遊戲動漫職業技能培訓考試指定系列教材主編。

特長

國家一級武術師、國家一級武術散打裁判。

社會任職

國家級繼續醫學教育項目——IT人才培養課題負責人、廣東省公安廳計算機信息網絡安全協會常務理事、廣東省禅文化研究會常務理事、廣東省生态學會高新技術技能培訓基地主任、廣東省景觀生态專業委員會副主任、廣州醫學信息協會常務理事等。

圖書目錄

第1章概述

1.1 推動電子病曆系統的重要性和意義

1.1.1 電子病曆系統是新型醫療體系的重要載體

1.1.2 加快推動我國電子病曆的應用具有重大意義