良性前列腺增生:中老年男性常見疾病-中文百科頻道

疾病概述

良性前列腺增生症是一種中老年男性常見的疾病，50歲以上的男性約有一半會出現臨床症狀。增生的前列腺擠壓尿道，導緻一系列排尿障礙症狀，如尿頻尿急、尿流細弱、尿不盡等排尿障礙。這些症狀嚴重影響患者的生活質量，不及時治療會導緻許多嚴重并發症（如急性尿潴留、結石、腎功能不全等）,甚至會危及患者的生命。

根據患者的不同症狀，一般有以下幾種主要的治療方法：

一是“警惕性觀察”。輕度的良性前列腺增生症，無症狀或症狀很輕，需定期接受檢查，密切觀察。一旦病情發展，則需積極治療。

二是藥物治療。近年來，随着控制前列腺增生、改善尿路梗阻藥物的出現,普遍認為藥物治療應作為第一線的治療方法，從而減少手術需求。

三是手術治療。對部分病人來講，尤其對重度的前列腺增生症引起并發症的病人，建議手術治療。

尿道周圍前列腺的良性腺瘤樣增生,導緻不同程度的膀胱流出道梗阻。

确定良性前列腺增生患病率的主要困難在于缺少共同的定義。根據屍檢,經組織學診斷為良性前列腺增生的患病率在31~40歲的男性中為8%,51~60歲的男性增加到40%~50%,年齡＞80歲的男性發病率超過80%.根據臨床标準,即前列腺容積＞30ml和國際前列腺症狀評分高,在55~74歲沒有前列腺癌的男性中良性前列腺增生的患病率為19%。而如果用前列腺容積＞30ml,評分高,最大尿流率＜10ml/s和排尿後殘餘尿容量＞50ml作為标準,其發病率僅4%。

病因

病因不明，可能與随年齡引起的激素改變有關。前列腺尿道周圍區域内出現的多發性纖維腺瘤樣結節可能源自尿道周圍腺體，而不是發生在真正的纖維肌性前列腺（外科包膜），後者被不斷生長的結節擠到一旁。增生可累及前列腺側壁（側葉增生）或膀胱頸下緣組織（中葉增生）。組織學上該組織是腺體，間有不同比例的纖維基質。

當前列腺部的尿道管腔受損時，尿液流出逐漸受阻，同時有膀胱逼尿肌肥大，小梁形成，小房形成和憩室。膀胱排空不完全引起尿淤積，易發生感染，膀胱和上尿路有繼發性炎症變化。尿淤積易形成結石。長期梗阻，即使是不完全性梗阻，亦能引起腎盂積水并損害腎功能。

症狀體征

泌尿系統及其鄰近各種病變引起尿流梗阻，最終都可造成腎積水。由于梗阻原發病因、部位和程度的差異，在不同病人腎積水的臨床表現和過程并不一緻。先天性病變，如腎盂輸尿管連接

部的狹窄、腎下極異位血管或纖維束壓迫輸尿管等引起的腎積水。發展比較緩慢，可長期無明顯症狀．達到一定體積時才出現腹部腫塊。泌尿系各部的結石、腫瘤、炎症和結核所引起的繼發性腎積水，臨床表現主要為原發病的症狀和體征．很少顯出腎積水的病象，往往在完全梗阻而發病急驟時，例如腎和輸尿管結石嵌頓時出現腎絞痛而始被發現。繼發性腎積水合并感染時，常表現為原發病症狀的加重。近年來，腎積水常由超聲檢查發現，臨床并無症狀。腎積水有時呈間歇性發作，稱為間歇性腎積水。發作時患側腹部有劇烈絞痛，惡心嘔吐、尿量減少；經數小時或更長的時間後，疼痛消失，随後排出大量尿液。這種情況多見于輸尿管梗阻。長時間梗阻所引起的腎積水，終将導緻腎功能逐漸減退。雙側腎或孤立腎完全梗阻時可發生無尿,以緻腎功能衰竭。需要提及的是，正常妊娠期間常有輕度腎、輸尿管積水。除了妊娠子宮壓迫輸尿管外，是由于妊娠期黃體酮的分泌引起腎盂輸尿管肌松弛所緻。這種腎積水是一種生理狀态，由于解剖關系幾乎都發生在右側。尿液從腎盂排出受阻，造成腎内壓力升高、腎盞腎盂擴張、腎實質萎縮，稱為腎積水。

臨床表現

1．尿頻常是前列腺增生病人最初出現的症狀。早期是因前列腺充血刺激所引起,夜間較顯著。梗阻加重，膀胱殘餘尿量增多時，尿頻亦逐漸加重，這是由于膀胱經常在部分充盈狀态，而使有效容量縮小所緻。

2．排尿困難進行性排尿困難是前列腺增生最重要的症狀，發展常很緩慢，有時被認為足老年人的自然現象而不引起注意。就診時除詢問病史外應直接觀察排尿，了解排尿困難的程度。輕度梗阻時，排尿遲緩、斷續，尿後滴瀝。梗阻加重後排尿費力，射程縮短，尿線細而無力，終呈滴瀝狀。

3.尿潴留梗阻加重達一定程度，排尿時不能排盡膀胱内全部尿液，出現膀胱殘餘尿。殘餘尿量愈大，梗阻程度愈重。過多的殘餘尿可使膀胱失去收縮能力，遂漸發生尿潴留，并可出現尿失禁，是由于膀胱過度充脹而使少量尿從尿道口溢出，稱為充溢性尿失禁。前列腺增生的任何階段中都可能發生急性尿潴留，多數因氣候變化、飲酒、勞累等使前列腺突然充血，水腫所緻。

4.其它症狀前列腺增生合并感染時，亦可有尿頻、尿急、尿痛膀胱炎現象。有結石時症狀更為明顯，并可伴有血尿；前列腺增生因局部充血可以發生無痛血尿。晚期可出現腎積水和腎功能不全病象。長期排尿困難導緻腹壓增高，發生腹股溝疝、脫肛或内痔等,偶爾可掩蓋前列腺增生的症狀，造成診斷和治療上的錯誤。

診斷檢查

首先應确定存在腎積水，而後查明腎積水的病因、病變部位、梗阻程度、有無感染以及腎功能損害的情況。腹部腫塊的鑒别診斷中應注意有腎積水的可能。腎積水腫塊的緊張度可不一緻，如腫塊的緊張度較低或時硬時軟，有波動感者，則腎積水的可能性很大。有些繼發性腎積水，其原發病的症狀較顯著，如結核、腫瘤等容易忽略腎積水的存在。泌尿系統鄰近病變造成的泌尿系梗阻及腎積水，亦經常不能及時診斷，甚至到腎功能衰竭或無尿時始被發現。實驗室檢查應包括血液檢查，了解有無氮質血症、酸中毒和電解質紊亂。尿液方面，除作常規檢查和培養外，必要時需行結核杆菌和脫落細胞的檢查。尿路造影在診斷中有重要價值。排洩性尿路造影的典型表現之一是腎實質顯影時間延長。由于腎小球濾過率降低，腎小管内尿液流出緩慢和水的重吸收增加，以緻造影劑聚集在腎皮質，主要在近曲小管内，而使腎的造影較清晰。因此，出現濃的腎影是急性梗阻的特點。大劑量延緩的排洩性尿路造影，對診斷腎積水更有幫助；造影劑量可增加2-3倍，延緩時間可長達24-36小時。排洩性尿路造影不夠清晰時，可經膀胱鏡作輸尿管插管．行逆行性腎盂造影；導管插入腎盂後，如有腎積水可抽出大量尿液，同時可測定分側腎功能情況。如逆行插管有困難，可改行腎穿刺造影術。在逆行造影和穿刺造影時，都應防止細菌帶人積水的腎内，必須住意，梗阻腎發生感染，不僅可引起膿腎，嚴重時細菌進入血液導緻膿毒症,危及生命。MRI水成像檢查顯影清晰，可代替逆行造影。超聲波、CT、MRI檢查可明确區分增大的腎是積水還是實性腫塊亦可發現壓迫泌尿系統的病變，由于超聲檢查已普及且為無創傷性，可以在尿路造影以前進行。放射性核素腎掃描和腎圖，尤其是利尿腎圖，亦可用于腎積水的診斷。對動力性梗阻病例．可在尿路造影時觀察腎盂、輸尿管蠕動及排空情況。神經源性膀胱可見膀胱造影形似“寶塔”．有成小粱和假性憩室。泌尿系各部的結石、腫瘤、炎症和結核均可引起腎積水，所以泌尿系疾病的治療和預防是預防腎積水的關鍵。

治療方案

要根據其病因、發病急緩、有無感染以及腎功能損害程度，結合病人年齡和心肺功能情況等綜合考慮。

1．病因治療最理想的治療是去除腎積水病因．保留患腎。如梗阻尚未引起嚴重的不可恢複的病變，在去除病因後，可獲得良好效果。手術方法取決于病因的性質．例如先天性腎盂輸尿管連接部狹窄可作腎盂成形術，腎、輸尿管結石可行碎石或取石術，這些手術近年可用内腔鏡進行。術後腎積水及腎功能會有所改善。

2．腎造瘘術若情況危急或腎積水病因不能去除時,應在梗阻以上先行引流，待感染控制後，再施行去除病因的手術。梗阻原因不能解除時，腎造瘘則作為永久性的治療措施。

3．腎切除術腎積水嚴重，剩餘的腎實質過少，或伴有嚴重感染即腎積膿時，如對側腎功能良好，可切除病腎。

檢查項目

前列腺增生症病人因年齡較大，經常合并有其他慢性疾患，故還一些必要的實驗室檢查。

1．尿液分析前列腺增生病人的尿常規檢查有時可以正常，現尿路感染時可見紅、白細胞、蛋白尿、膿尿和堿性尿。通過檢查還可判斷有無血尿、尿糖、膽紅素。尿塗片鏡檢并作培養到細菌。在收集尿液時，必須在直腸指檢前進行，以免前列腺；響檢查結果。

2．血液血常規及生化檢查，對因梗阻引起的感染、尿毒症者十分重要，尿毒症的程度在血紅蛋白的降低程度上有所反映。尿路感染時，血白細胞計數及分類對診斷及治療亦有參考價值。

3．腎功能測定前列腺增生病人可根據各自的具體情況選擇下列項目進行檢查：

（1）血液尿素氮、肌酐測定

（2）酚紅排洩試驗。

（3）靛胭脂排洩試驗。

（4）尿濃縮、稀釋試驗。

（5）普通或大劑量靜脈尿路造影。

4．血清前歹11腺特異性抗原（PSA）的測定以排除前列腺癌的可能。這裡要提醒的是在某些情況下PSA會出現假陽性，即在下列情況下可引起PSA的水平的增高，如最近射精，前列腺的炎症、缺血或梗死；良性前列腺增生和惡性的前列腺癌等。目前已有測定遊離和結合PSA的新方法，它可以提高區分前列腺增生症和前列腺癌的準确性。

5．尿流率檢查從尿流率的變化能間接測知下尿路的功能，對判斷病變很有幫助。故在初診、治療中和治療後都可測定尿流率來判斷療效。基于該檢查的無損傷性和臨床價值，在有條件的地方，于治療前、中、後都應測定。

6．殘餘尿測定正常人剩餘尿不大于10 m1，而前列腺增生患者可出現殘餘尿量的增多，故測定殘餘尿是重要的診斷步驟之一。建議在初診評估病人和治療後判定療效時應測定排尿後的剩餘尿。簡單的無創傷的方法是通過經腹部B超來檢測。由于一個人的剩餘尿量有較大的波動，因此初步檢查如有較多的剩餘尿，為準确起見，應重複檢查1次。

7．鋅測定前列腺增生時，血漿鋅含量明顯增高。可作為診斷前列腺增生的指标之一。

老年男性常見疾病，又稱良性前列腺增生、前列腺肥大。嚴格講老年人發生的是前列腺增生而不是肥大。病變表現為細胞增多即增生，不是細胞肥大。但因名稱沿用多年，臨床上多通用。國内外屍檢都表明，60歲以上男性半數以上可以發現前列腺組織學增生，但1／4為肉眼可見的增大前列腺，其中一半可能需要治療。前列腺增生發生的機制尚不完全清楚。

臨床表現主要為排尿異常。症狀可分為梗阻和刺激兩類；梗阻症狀為排尿躊躇、間斷、終末滴瀝、尿線細而無力、排尿不盡等。刺激症狀為尿頻、夜尿多、尿急、尿痛。症狀可因寒冷、飲酒及應用抗膽堿藥、精神病藥物等加重。長期梗阻可導緻乏力、嗜睡、惡心嘔吐等尿毒症症狀。

直腸指診可發現前列腺增大，中間溝消失或隆起，應注意有無堅硬結節，是否存在前列腺癌。B超可檢查前列腺大小、結構是否異常及膀胱有無殘餘尿等。CT 及MRI有助于鑒别前列腺癌。尿流率檢查可了解排尿梗阻程度。還應與尿道狹窄、神經性膀胱功能障礙鑒别，神經病變在直腸指診時肛門括約肌松弛，并有其他神經病變症狀。

廣州仁愛醫院男科專家介紹說正常前列腺約栗子大(重約20g)，本病時可增大2 ~ 4倍。絕大部分病例呈灰白色結節狀(少數為彌漫性)，切面上可見篩孔樣小腔形成，井有乳白色分泌物向切面溢出。在前列腺摘除标本上，可見增生結節在内區、外區被壓縮而呈包膜樣外觀。這種“外科包膜”使手術摘除易于進行。其硬度取決于其增生成分，主要呈腺管增生者質軟，以纖維組織或平滑肌組織增生為主的則質地硬，以纖維組織增生為主的病例除質地較硬外，前列腺體積常無明顯增大，甚至可縮小。增生結節壓迫尿道的現象常見。