疾病概述
咯血是指通過咳嗽咯出少量血液的症狀。血量少，不咯不會出來，一般是由呼吸道出血引起。如果是上消化道出血則會大量咳血，嘔血，呈噴射狀。
支氣管、肺咯血是患者來急診就診的常見症狀，大咯血者常可因窒息而死亡，因此熟悉和掌握咯血尤其是大咯血的診斷和處理，具有重要的臨床意義。
喉以下呼吸道任何部位的出血，經喉頭、口腔而咯出稱咯血。确定是否是咯血，首先應除外鼻、咽和口腔部的出血，此外還需與嘔血鑒别。嘔血為上消化道出血，經口腔嘔出。咯血與嘔血的鑒别一般不困難，但在有些情況，如患者病史訴說不清，或出血急劇，鑒别并不容易（表1）。
表1咯血與嘔血的鑒别
中醫記載
咯血屬祖國醫學血證中的一種，誘發咯血的因素縱然複雜，究其基本病機系氣火逆亂而使血不循經，絡傷外溢，自肺而出。因肺為嬌髒，位于上焦，主一身之氣，主宣發肅降。肺感受風熱燥邪，肺氣失于宣降，壅滞郁閉，郁而化火，或木火刑金，或心火過亢，或痰火傷絡，皆可灼傷肺絡而咯血。正如《景嶽全書*血證》所雲：“凡治血證，須知其要。而血動之由，惟火惟氣耳。故察火者，但察其有火無火；察氣者，但察其氣虛氣實，知此四者，而得其所以，則治血之法無餘義矣。”
《先醒齋醫學廣筆記*吐血》亦強調：“宜降氣不易降火，氣有餘即是火，氣降即火降，火降則氣不上升，血随氣行，無溢出上竅之患矣。”其不但闡明了氣與火是咯血病機關鍵，而且道出了治血的根本法則。根據這一原則，拟降氣瀉火湯。方中代赭石降逆氣；生石膏、知母、生大黃清熱瀉火通腑；杏仁宣通肺氣，調其宣降；蚤休、白及、仙鶴草涼血止血；牛膝引血下行；太子參養陰益氣；甘草以防克伐太過。全方共奏降氣瀉火，涼血止血之功效。藥證合拍，标本兼顧，故有較好的臨床效果。血止之後，宜針對病證，求因論治，以絕後患。
病因機理
引發原因
對咯血病人雖然應用了各種檢查方法，仍有5%～15%病人的咯血原因不明，稱隐匿性咯血。部分隐匿性咯血可能由于氣管、支氣管非特異性潰瘍、靜脈曲張、早期腺瘤、支氣管小結石及輕微支氣管擴張等病變引起（表2）。
表2咯血的原因
機理
雖然許多肺内外疾患、全身性疾患均可咯血，但咯血的機制各不相同。例如外傷使肺血管破裂引起出血；異物引起粘膜損傷、局部充血、水腫及感染而出血；各種原因的急、慢性炎症侵及血管壁破裂或造成血管病于劇咳或劇烈動作破裂而出血或大出血；細菌毒素使血管壁通透性增加，紅細胞由毛細血管壁間隙逸入肺泡，可使痰中均勻地混血或有小血點；腫瘤本身壞死或潰瘍，腫瘤侵犯鄰近血管而緻咯血；此外肺動脈壓升高，風濕性心髒病二尖瓣狹窄引起肺淤血亦可引起不同程度的咯血。
疾病診斷
對咯血的病因、出血量及影響咯血診治的有關因素的估價，必需詳細詢問病史、全面的體格檢查與必要的實驗室及特殊檢查（表3）。
表3咯血的實驗室檢查
對咯血量的估計有不同的定義。大咯血通常指在24h内咯血量超過600～800ml或每次咯血量在300ml以上；小量咯血指每次咯血少于100ml；中等量咯血指每次咯血100～300ml。
急診對認識大出血、防止窒息的診斷和處理十分重要。大咯血可由于病變部位廣泛，咳血量較多，患者心肺功能不全，體質衰弱咳血力量不足；或有氣管移位，支氣管引流障礙；或精神過度緊張等原因，導緻聲門或支氣管痙攣；或咳血後誤用多量鎮靜、止咳劑，使血不易咳出，阻塞支氣管而發生窒息，可繼發肺水腫及心室纖顫而死亡。如患者咯血後突然出現胸悶、呼吸困難、煩躁不安、急要坐起作端坐呼吸、或張口瞠目、面色蒼白、咳血不暢及缺氧等表現，均需警惕由于大咯血而發生窒息，需積極處理。
病史參考
咯血量、性狀、發生和持續時間及痰的性狀對咯血病因的鑒别診斷有重要價值。膿性痰伴咯血多見于支氣管炎、支氣管擴張症或肺膿瘍。肺水腫多見為粉紅泡沫痰。長期卧床、有骨折、外傷及心髒病、口服避孕藥者，咯血伴胸痛、暈厥應考慮肺栓塞。40歲以上吸煙男性者要警惕肺癌的可能。女性患者于月經周期或流産葡萄胎後咯血，需要警惕子宮内膜異位或絨癌肺轉移。對年輕女性，反覆慢性咯血，不伴其他症狀，需考慮排除支氣管腺瘤（表4）。
表4咯血病史的詢問
體征
應詳細檢查肺部。當胸部X線檢查尚未能進行時，為盡早明确出血部位，可用叩診法，如咯血開始時，一側肺部呼吸音減弱或（及）出現啰音，對側肺野呼吸音良好，常提示出血即在該側。物理檢查也能支持一些特異性的診斷，如二尖瓣舒張期雜音有利于風濕性心髒病的診斷；在限局性肺及支氣管部位出現喘鳴音，常提示支氣管腔内病變，如肺癌或異物；肺野内血管性雜音支持動靜脈畸形；杵狀指多見于肺癌、支氣管擴張症及肺膿瘍；鎖骨上及前斜角肌淋巴結腫大，支持轉移癌。
醫學檢查
實驗室檢查：根據病史做必要的實驗室檢查是必要的。血常規、有關凝血機制的檢查、痰内抗酸杆菌、瘤細胞、肺吸早卵、痰普通培養及真菌培養等，對明确咯血的病因幫助很大。
X線檢查：對每個咯血者均應進行胸部X線透視，必要時進行胸部後前位及側位攝影、休層及CT攝影。如發現胸部平片有圓形支氣管影、雙軌征，有利于支氣管擴張的診斷；有氣液平面支持肺膿瘍的診斷，團塊樣陰影有利于肺癌的診斷，肺曲黴菌病在圓形團塊陰影内可見一新月形X線透亮陰影，為黴菌球。胸部X線陰影不是特異性病因的表現，需與病史、體征及其他等檢查綜合分析、判斷咯血的原因。約有1/3咯血者胸部X線檢查可表現正常。此外，由于咯血吸入到鄰近肺野亦可形成淡片狀陰影，一般咯血停止後1～2周可吸收。
支氣管碘油造影是診斷支氣管擴張症的主要方法，停止咯血4周後進行較為安全。對經支氣管造影和纖支鏡檢查仍不能确定咯血原因和部位的隐原性咯血者，可采用選擇性支氣管動脈造影，以顯示區域性支氣管動脈異常，确定出血部位，有高度敏感性。但大多數血管異常是非特異性的，可與其他檢查方法互為補充，在某些疾病如支氣管動靜脈蔓狀血管瘤則是唯一診斷的手段。在了解出血部位的基礎上，可行支氣管動脈栓塞治療止血，有的患者可獲較好的效果。但也有的患者由于造影劑經吻合支進入脊髓前動脈，可引起神經毒性或脊髓缺血的嚴重并發症，應嚴格選擇适應證，操作尤需注意。
支氣管鏡檢查：咯血期間纖維支氣管鏡檢查的适應證為：①大咯血内科治療不能控制，考慮手術或選擇性支氣管動脈栓塞術，但胸片陰性，或胸片雙側均有病變，或一側有病變其性質不能滿意解釋咯血來源，隻有靠纖支鏡檢查确定咯血來源。②診斷不明，不能進行合适的治療。③支氣管栓塞術有廣泛的适應證，可作為手術前急救措施，栓塞術前最好經纖支鏡檢查确定出血來源。④胸外傷咯血，了解有無支氣管斷裂。⑤肺切除術後咯血，了解血是否來自支氣管殘端，檢查病變有無複發。⑥須經纖支鏡注入止血藥或放入細導管填塞支氣管止血等。
患者咯血量較大時，因纖支鏡吸引管腔較小，血液易阻塞管腔，模糊鏡面，無法辨認，吸引血流及通氣效果均不如硬質氣管鏡，此時也可考慮将纖支鏡通過硬質氣管鏡進行檢查，既能觀察到較細的支氣管病變，又能較好地吸引和維持通氣。對老年伴有脊柱後突或伴有頸椎不穩定的外傷患者，不适宜應用硬質氣管鏡。
治療目的
咯血急診治療的目的是：①制止出血；②預防氣道阻塞；③維持患者的生命功能。
一般治療
1．鎮靜、休息和對症治療少量咯血，如痰中帶血者，一般無需特殊處理，适當減少活動量，對症治療即可；中等量的咯血應卧床休息；大量咯血則應絕對卧床休息，以患側卧位為宜，盡量避免血液溢入健側肺，若不能明确出血部位，則暫取平卧位。對精神緊張，恐懼不安者，應解除不必要的顧慮，必要時可給少量鎮靜藥，如安定10mg或苯巴比妥納0.1～0.2g肌注，或口服安定、魯米那、芬那露、奮乃靜等。咳嗽劇烈的大咯血者，可适當給予鎮咳藥，如口服或皮下注射可待因0.03g，或口服咳美芬10mg，或克咳敏5mg。禁用嗎啡，以免過度抑制咳嗽，使血液及分泌物淤積氣道，引起窒息。
2．加強護理，密切觀察大、中量咯血者，應定時測量血壓、脈搏、呼吸。鼓勵患者輕微咳嗽，将血液咯出，以免滞留于呼吸道内。為防止患者用力大便，加重咯血，應保持大便通暢。對大咯血伴有休克的患者，應注意保溫。對有高熱患者，胸部或頭部可置冰袋，有利降溫止血。須注意患者早期窒息迹象的發現，做好搶救室息的準備。大咯血窒息時，應立即體位引流，盡量倒出積血，或用吸引器将喉或氣管内的積血吸出。
緊急處理
1．保證氣道開放取輕度側頭仰卧位（trendelenburg position）；或向出血患側側卧位；緊急氣管内插管直達主支氣管（如出血在右側，用Forgarty或Foleg堵塞，然後撤回氣管内管到隆突上2cm；如右側主支氣管無出血，然後行補助通氣），經硬質氣管鏡補助通氣。
2．安排實驗室檢查包括全血計數，分類及血小闆計數；血細胞容積測定；動脈血氣分析；凝血酶原時間和不完全促凝血激酶時間測定；X光胸片檢查。
3．通知血庫查血型及配血；在适當時間用新鮮冰凍血漿糾正基礎凝血病。
4．适當應用止咳、鎮靜劑如用硫酸可待因，每次30mg，肌注，每3～6h一次，以減少咳嗽。用安定以減少焦慮，每次10mg，肌注。
5．應用靜脈注射藥物慢性阻塞性肺疾患者用支氣管擴張劑；如有指征，用抗生素；止血藥物的應用。
6．及時通知内、外科有關人員如第一線内科醫師、胸外科、支氣管鏡檢查者、血管造影者、麻醉師及手術室工作人員等。
藥物應用
1．垂體後葉素本藥為腦垂體後葉的水溶性成分，内含催産素與加壓素，加壓素有強烈的血管收縮作用，可使肺小動脈收縮，使血管破裂處血栓形成而止血。是大咯血的常用藥。
（1）靜脈給藥：突然大量咯血時可取該藥5～10u，用5%～25%葡萄糖液20～40ml稀釋後緩慢靜脈注射，5～20min注完，作用可維持10h左右，必要時隔6h以上重複注射。每次極量20u。大量咯血停止後仍有反覆咯血者，可将該藥10u溶于生理鹽水或5%葡萄糖100～500ml内靜脈點滴，維持3～5日。
（2）肌内注射：每次5～10u。
用藥後可有面色蒼白、出汗、心悸、胸悶、腹痛、便意及過敏等不良反應，對高血壓、冠心病、肺原性心髒病、心力衰竭、孕婦原則上禁用，如非用不可，宜從小劑量開始，并應在密切觀察下進行。
2．普魯卡因用于大量咯血不能使用垂體後葉素者。用法為：0.5%普魯卡因10ml（50mg），用25%葡萄糖液40ml稀釋後緩慢靜脈注射，1～2次/d。或取該藥150～300mg溶于5%葡萄糖液500ml，靜脈點滴。用藥需注意：①用藥前必須先作皮試；②用藥量不能過高，注入速度不宜過快，否則可引起顔面潮紅、谵妄、興奮、驚厥，對出現驚厥者可用異戊巴比妥或苯巴比妥鈉解救；③有該藥過敏史者禁用。
3．安絡血能降低毛細血管滲透性，縮短出血時間。用法為肌注每次10mg，每日2次。口服每次2.5～5mg，每日3次。癫痫及精神病患者忌用。
4．維生素K能促使肝髒合成凝血酶原，促進血凝。用法為維生素K1每次10mg肌注或緩慢靜脈注射，每日1～2次；維生素K3每次4～8mg，每日2～3次，肌注或口服。
5．仙鶴草素能縮短凝血時間，用法為每次10mg肌注，每日2次。
6．止血敏能促使血小闆循環量增加，增強血小闆功能及血小闆粘附性，增強毛細血管抵抗力，縮短凝血時間。用法為每次0.25～0.75g，肌注或靜注，每日2～3次。靜脈快時可發生休克，須密切觀察。
7，氨已酸（6-氨基已酸）能抑制纖維蛋白溶酶原的激活因子，使纖維蛋白溶酶原不能激活為纖維蛋白溶酶，大而抑制纖維蛋白的溶解，達到止血作用。用法為每次4～6g，以5%～10%葡萄糖液或生理鹽水100ml稀釋，15～30min内滴完，然後以1g/h維持12～24h或更長。
8．雲南白藥每次0.3～0.5g每天3次，口服。止血粉每次0.5～1.0g，每日3次，口服。
9．酚妥拉明10～20mg加入5%葡萄糖或5%葡萄糖鹽水500ml，靜脈滴注，滴速每分鐘5～8ml，每日一次，連用5～7天，亦有報道對大咯血者治療有效。其止血機理推測是酚妥拉明為α腎上腺素能阻滞劑，有直接擴張血管平滑肌作用，使肺血管阻力降低，肺動靜脈壓降低，肺淤血減輕而使咯血停止。
萎陷療法
經各種方法治療，咯血仍不能控制者，可用萎陷療法。若出血部位明确，可采用人工氣胸法，若出血部位未明或出血來自下肺者，可用人工氣腹療法。如有膈肌及胸膜粘連，或心肺功能不全者，不宜采用萎陷療法。
緊急外科手術治療：國外報道，大咯血内科保守治療死亡率高達23.2～64.5%，手術近期死亡率4.9%，認為對有适應證的病例，宜盡早選用手術治療。手術治療的适應證為：①咯血量大，如24h内超過600ml，或咯血過猛，如16h内達600ml，内科治療無止血趨向者；②反覆大量咯血，有發生窒息及休克者；③一葉肺或一側肺有慢性不可逆病變，如纖維空洞、肺不張、毀損肺、支氣管擴張症、慢性肺化膿症，對側肺健全或病變已穩定，适于手術治療者；④全身情況及主要器官可接受大手術者；⑤出血部位明确者。
選擇性支氣管動脈造影及栓塞治療：對藥物治療無效，又不宜行手術治療的大咯血者，是一個有效治療的途徑。部分病例可使大咯血長期緩解或使咯血減輕和暫時控制。可出現嚴重脊髓損傷的并發症，需嚴格掌握适應證，和需要熟練的技術。
支氣管鏡止血：用硬質氣管鏡和纖維支氣管鏡插入出血側支氣管，将血液吸出，注入血管收縮劑、止血藥或作氣囊填塞，控制出血，或對有肺葉切除術适應證者作術前準備。
原發病的治療：根據咯血的不同原因，采取不同的治療方法。如二尖瓣狹窄、急性左心衰竭所緻咯血，應按急性左心衰竭處理；全身性出血性疾病者，可少量多次輸新鮮血；肺結核、肺炎等引起的咯血，針對不同病因，選用适當的抗生素控制感染。
合并症的處理：咯血常見的并發症為窒息、出血性休克、肺不張、結核病竈播散、繼發肺部感染、繼發貧血等。肺不張時可将血液吸出或用少量支氣管擴張劑，促使肺葉複張；出血性休克時可适量輸血或用血漿代用品，維持正常血壓；不可輸血過多，使血壓偏高而造成再咯血。
