黑色素瘤:惡性皮膚腫瘤-中文百科頻道

疾病定義

黑色素瘤，通常是指惡性黑色素瘤，由黑色素細胞惡變而來的一種高度惡性的腫瘤，簡稱惡黑。

惡性黑色素瘤多發生于皮膚，也可發生于黏膜（包括内髒黏膜）、眼葡萄膜、軟腦膜等部位。

我國人群好發于肢端皮膚（足底、足趾、手指末端和甲下等部位）。

惡性黑色素瘤不會傳染，但可能存在個别的家族性多發現象。

流行病學

發病率和死亡率

惡性黑色素瘤的發病率及緻死率在近數十年來逐漸增高。全球平均每年新發16萬例，死亡48,000例。其中，澳大利亞發病率最高，超過50/10萬。美國約30/10萬。我國發病率約0.6/10萬~1/10萬，明顯低于歐美等白種人。

發病趨勢

在淺膚色人群中，惡性黑色素瘤的發病率近年來以每年約3%~7%的比例遞增，在美國腫瘤學年會（ASCO）的報道中，惡性黑色素瘤已成為發病率增長最快的惡性腫瘤之一。

好發人群

男性略高于女性，男女患病率比約為3:2。

各年齡段均可發病，但以50~60歲為主。美國的平均診斷年齡為60歲左右，20歲以下發病率約為0.6%。

皮膚白皙、有多發性色素痣（>50個，尤其掌跖等易受摩擦部位的色素痣）或發育不良痣、嚴重日光暴曬史、有惡性黑色素瘤家族史的人群更易發病。

疾病類型

腫瘤分型

根據發病方式、起源、病程和預後等特點，惡性黑色素瘤分為兩大類：

原位惡性黑色素瘤：指腫瘤細胞僅局限于表皮或黏膜上皮層内。包括惡性雀斑樣痣、淺表擴散性原位惡性黑色素瘤、肢端原位黑色素瘤。

侵襲性惡性黑色素瘤：指腫瘤細胞已突破表皮基底層或粘膜上皮層，向真皮及更深層浸潤。包括惡性雀斑樣黑色素瘤、淺表擴散性惡性黑色素瘤、肢端黑色素瘤和結節性黑色素瘤。

腫瘤分期

0期：即原位癌，指腫瘤細胞仍局限于表皮或黏膜上皮層内，無浸潤和遠處轉移。

I~II期：腫瘤局限，無轉移。根據有無潰瘍形成及浸潤深度又分為I期和II期。

III期：腫瘤已發生區域淋巴結轉移。

IV期：腫瘤已發生遠處轉移，如轉移到遠隔部位的皮膚、淋巴結、内髒（如肺）、骨、腦等處。

分期越早，徹底治愈的可能性越大。分期越晚，預後越差。

病因

目前，惡性黑色素瘤的病因尚未完全清楚。一般認為是多方面的，種族與遺傳、創傷與刺激、日光、免疫等因素均可能相關。危險因素包括：膚色白皙、有多發色素痣（尤其掌跖等易受摩擦部位）或發育不良痣、長期紫外線暴露或日曬史、有黑色素瘤家族史或既往曾有黑色素瘤病史等。

基本病因

黑素細胞發生DNA損傷為惡性黑色素瘤的基本病因。在遺傳背景基礎上，長期紫外線照射、反複摩擦、外傷刺激等導緻黑素細胞的DNA發生斷裂、易位、突變或異常甲基化等，黑素細胞出現增殖失控和分化異常，最後發展為惡性腫瘤細胞。

誘發因素

長期日光暴曬或日曬傷史。

長期紫外線暴露史：如不正确使用曬黑燈、曬黑床及其它紫外線産品。

長期局部慢性損傷或刺激：如位于肢端的色素痣長期受行走摩擦或外傷及炎症刺激。

其它因素：部分家族性遺傳性皮膚病，如着色性幹皮病，患者皮膚對日光極為敏感，更易發生黑色素瘤。

症狀

惡性黑色素瘤好發于男性，且男性患者死亡率比女性患者高。女性患者的腫瘤好發部位是腿部（尤其是小腿），男性則為背部和頭頸部。在包括我國在内的亞洲人群中，原發于肢端的黑色素瘤約占50%，常見部位為足底、足趾、手指末端及甲下等部位。20%~30%的患者可原發于黏膜，如直腸、肛門、外陰、眼、口鼻咽等部位。

典型症狀

早期症狀

原有的色素痣突然出現不明原因的快速增大、形狀或顔色發生改變；也可在原來無色素痣的部位突發新生的黑褐色斑片或斑塊。部分惡性黑色素瘤也可無明顯的色素沉着。一般無明顯疼痛或瘙癢等症狀。大部分惡性黑色素瘤是新發生的，在其原位放射生長期，臨床表現為扁平的皮損。識别新近發生的早期黑色素瘤的重要征象有以下幾點：①皮損直徑≥6mm；②皮損邊緣不規則，通常為扇形；③色素沉着不規則、不均一；④皮損不對稱。

進展期症狀

瘤體繼續增大，損害隆起呈斑塊或結節狀，也可呈蕈狀或菜花狀，表面易破潰和出血，周圍可有不規則的色素暈或色素脫失暈。如向皮下組織生長時，呈皮下結節或腫塊。如向周圍擴散時，可出現衛星竈，區域淋巴結可腫大。

晚期症狀

局部瘤體繼續增大，發生明顯破潰，反複不愈；區域或遠隔淋巴結腫大；發生遠處轉移時出現相應症狀，如骨轉移時出現骨痛，肺轉移時出現咳嗽、咯血，腦轉移時出現頭痛及中樞神經症狀等。

特殊症狀

眼惡性黑色素瘤可出現包括飛蚊症、瞳孔形狀改變、視力模糊、視野缺損等表現。

黏膜惡性黑色素瘤的症狀依據所發生部位而定。如胃腸道的惡性黑色素瘤可表現為血便、黑便、消化不良或腸梗阻等。

鼻咽部惡性黑色素瘤可表現為鼻塞、頭痛、鼻出血等。

伴随症狀

早期患者常無明顯伴随症狀。

後期可出現消瘦等惡病質表現。

就醫

就醫指征

原有的色素痣突然發生顔色加深、體積變大，破潰、出血，或瘙癢、疼痛等。

原來無色素痣的部位新發生黑褐色斑片或斑塊。

出現上述情況應及早就醫。

診斷流程

醫生會首先詢問病史和查體。

對高度懷疑惡性黑色素瘤者，會建議行活檢及病理以确診。

對已确診者，需結合影像學和血液學檢查等明确腫瘤分期、判斷有無遠處轉移以指導治療。

對部分患者還會建議進行基因檢測以明确分子分型，輔助制定針對性的精準治療方案。

診斷依據

需結合局部症狀和體征、組織病理學檢查（包括局部瘤體組織、區域或遠隔淋巴結、遠處轉移竈）、影像學、血液學以及基因檢測等綜合進行。

就診科室

一般首選皮膚科就診，也可于腫瘤科等就診。診斷明确後可能需聯合多學科以确定治療方案，如放療科、病理科、腫瘤科、外科等。

鑒别診斷

良性色素痣

色素痣是由于皮膚的黑色素細胞良性增多引起。以下指征有助于鑒别：

形态：良性痣的形狀通常對稱規則，呈圓形或橢圓形；邊界清楚光滑。惡性黑色素瘤形态不規則或不對稱；邊緣不完整，色素與周圍皮膚分界不清。

顔色：良性痣一般為棕黑色或褐黑色，顔色均一。惡性黑色素瘤往往顔色更深或有雜色，如粉紅色、藍黑色、藍白色（個别惡性黑色素瘤也可無顔色）。

大小：良性色素痣的直徑通常≤5毫米；當良性色素痣短期進展且直徑≥6毫米時，應懷疑惡性黑色素瘤可能。

其他：良性色素痣通常無明顯生長，無疼痛及破潰等。惡性黑色素瘤常出現短期内的快速增長，瘤體發生隆起、破潰或出血等。

甲下出血

由于外傷、擠壓等導緻的甲闆下組織破裂，出血積聚于甲下所緻。雙足拇趾常見。常在劇烈活動、體育鍛煉、長時間行走或穿高跟鞋之後發生，新近的出血表現為甲闆下的紅色或棕紅色小斑片，陳舊性出血多呈黑褐色。一般在數月内随甲的生長逐漸向遠端遷移或吸收消散。

治療

黑色素瘤的惡性程度較高，多發生轉移，預後較差。因此，早期診斷與及時合理治療極其重要。及早局部手術切除是争取治愈的最佳方法，切除原則以局部不複發為标準。化療僅适合晚期患者，免疫療法仍處在試驗階段，療效不确定。所需治療費用與選擇的治療方法有關。

手術治療

早期手術徹底切除是惡性黑色素瘤目前最主要的治療方法。切除範圍與腫瘤浸潤深度和分期有關。切除方法包括：Mohs手術及一般外科手術。Mohs手術應做到完全切除鏡下腫瘤。

局部切除範圍：原位者一般在皮損邊緣外擴大0.5~1.0cm。浸潤厚度2.0mm時，至少擴大3.0cm。但頭頸、掌跖的損害切除範圍應略大些，最低也在1.5cm。初診有淋巴結腫大者，應做局部淋巴結切除。

I-II期：浸潤深度1mm或為潰瘍型者，推薦積極切除局部瘤體的同時行前哨淋巴結活檢。

III期：建議除手術切除原發竈外，同時行區域淋巴結清掃術。

IV期：對發生遠處孤立轉移竈的患者仍推薦積極手術，同時切除原發竈和轉移竈。但對廣泛轉移者可行保守治療。

手術并發症：主要是切除不淨、術後複發等。手術部位可發生傷口感染、傷口裂開等。淋巴結活檢或淋巴結清除術後可發生局部淋巴漏或肢端淋巴水腫。

藥物治療

目前缺乏針對惡性黑色素瘤的高效化療藥物，主要用于術後的輔助治療或晚期患者的姑息治療。

大劑量幹擾素皮下注射，如INF-γ、INF-α2a，INF-α2b幹擾素。不同類别的幹擾素，注射劑量、頻率和療程均有不同。

化療：療效欠佳。适合于已有轉移的晚期患者。部分患者應用化療後，可緩解症狀，延長存活時間。化療藥物主要是傳統的細胞毒性藥物，包括達卡巴嗪、替莫唑胺、福莫斯汀、紫杉醇、順鉗和卡鉗等。以聯合應用為主。灌注化療用于晚期局限性患者。

放射治療

惡性黑色素瘤對放射治療不敏感，僅用于特殊情況下的輔助治療，如不能耐受手術、手術切除不盡但又無法再次手術、或腦和骨轉移後的姑息治療，以及小型或中型脈絡膜黑色素瘤的治療。例如高能量X線、粒子束照射、中子俘獲治療等。

前沿治療

主要是生物制劑治療，包括：BRAF抑制劑（輔助治療BRAF突變的患者）、MEK抑制劑、PD-1單抗、CTLA-4單抗、CKIT抑制劑等，但具體價值還有待進一步研究。

對症支持治療

積極糾正貧血、低白蛋白血症，加強營養支持，控制傷口感染等并發症。

适度鍛煉以增加身體免疫力，但應避免過度運動。

積極對患者進行心理治療，緩解抑郁和焦慮。

對晚期疼痛嚴重者，應積極給予止痛對症治療，提高生存質量。

預後

惡性黑色素瘤患者的預後依賴于診斷時的分期，總體預後不佳。

I/II期惡性黑色素瘤預後相關的因素還包括年齡、性别和原發部位。I/II期女性存活率高于男性；原發黑色素瘤的位置在軀幹、頭部及頸部比發生在四肢的預後差。年齡與黑色素瘤存活率成反比。

局部、沒有淋巴結及遠處轉移的患者，預後相對較好。

III期惡性黑色素瘤具有明顯不同的預後。研究顯示，沒有潰瘍但僅有單一隐蔽淋巴結轉移的黑色素瘤患者，五年生存率為69%，原發黑色素瘤出現潰瘍四個或更多淋巴結轉移的患者，五年生存率僅為13%。

IV期惡性黑色素瘤患者中，重要的預後因素是遠處轉移的位置，内髒轉移比非内髒（如皮膚、皮下及遠處淋巴結）轉移預後差。近來一項研究表明，IV期黑色素瘤中位生存時間是7.5個月，5年生存率為6%。

日常

患者應遵醫囑及時用藥及定期複查。保持良好心态，規律作息，飲食均衡，營養充分。病情允許的情況下，可适當運動，盡早恢複社會活動。術後患者，做好傷口的護理，避免刺激及繼發感染。卧床者，勤翻身避免壓瘡，按摩肢體，避免肌肉萎縮。

日常生活管理

對飲食無特殊要求，但建議多食用含高蛋白、高能量食物，以彌補腫瘤對身體的消耗。

家庭護理

對術後患者應積極做好傷口清潔和護理，避免傷口感染，促進恢複。

對長期卧床者，應勤翻身和按摩，防止血栓形成、肌肉萎縮或褥瘡。

多和患者溝通和交流，鼓勵患者保持良好心态，盡早恢複社會活動。

特殊注意事項

對接受幹擾素治療者，在治療期間不宜注射疫苗（如流感疫苗等）。

日常病情監測

一般監測

“ABCDE法則”可用于對原發的良性色素痣發生惡變時的早期監測：A，形狀不對稱（Asymmetry）：色素斑或腫物的形态不對稱；B，邊緣不規則（Border）：邊緣不整齊，有切迹、鋸齒或缺損等；C，顔色不均（Color）：顔色分布不均或有多種顔色，如黑色、棕色、白色、灰色、紅色、粉紅色或藍色等；D：直徑（Diameter）：直徑在短期内迅速增大≥6mm；E，演變或隆起（Evolving）：體積迅速增大，向外突出或隆起。

治療後監測

患者應遵醫囑定期随訪。

無症狀者至少每年進行1次常規皮膚檢查。

有特殊症狀時，應立即随訪檢查。

對術後患者，一般建議第1年每3~4個月随訪1次；第2~3年每6個月1次；第3~5年每6~12個月1次；5年後根據情況及醫囑進行，一般仍為至少每年1次。