社區醫療

社區醫療

社區醫療（primarycare）範圍是指一般的醫療保健，即病人在轉診到醫院或專科前的一些醫療。所以在一些國家，社區醫療又稱為第一線醫療（first-linehealthcare），而社區保健的醫生通常稱為全科醫生（generalpractitioners，GP）。在美國，醫學協會（InstituteofMedicine）接受如下定義：

社區醫療為提供整合的便利的醫療保健服務；醫生的責任是滿足絕大部分個人的醫療需求，與病人保持長久的關系，在家庭和社區的具體背景下工作。

職責

在大多數國家，社區醫療是病人首先求醫之處，是以人群為基礎的醫療服務，也是提供連續醫療服務之處，包括治療慢性病病人、老年病人，也即需家庭護理和姑息療法的病人。在不同國家裡，社區醫療也往往由不同醫療部門實施。如：

某些專科醫生在“第一線”醫療部門工作，例如斯堪的納維亞國家的兒科醫生及美國的婦産科醫生。

在德國，病人可直接到兼作全科醫生的專科醫生處就診。

在英國、荷蘭及越來越多的其他國家，所有的病人在獲準到專科或醫院就診前，必須首先到全科醫生處就診。在這些國家，全科醫生是專科醫療的“把關人”（gatekeeper）。

加快發展

（一）實行政府調控與市場配置衛生資源相結合，推進城市衛生資源配置結構的戰略性調整，加快部分衛生資源向社區轉移，逐步完善醫院和社區衛生服務機構的資源配置比例，增強社區衛生服務供給能力。對公立一級醫院和部分二級醫院要按社區衛生服務的要求進行結構與功能改造，允許大、中型醫療機構舉辦社區衛生服務機構。

（二）打破部門壟斷和所有制等界限，鼓勵企業事業單位、社會團體、個人等社會力量多方舉辦社區衛生服務機構，健全社區衛生服務網絡。社區衛生服務網絡既包括提供綜合服務的社區衛生服務中心（站），也包括為社區居民提供專項服務的護理院（站）、診所等。社區衛生服務中心（站）是社區衛生服務網絡的主體，原則上按照非營利性醫療機構要求及區域衛生規劃設置。其他社區衛生服務機構在社區衛生服務網絡中發揮重要的補充作用，按照關于城鎮醫療機構分類管理的有關規定，可分為營利性和非營利性。鼓勵部分國有中、小型醫療機構轉制為民辦社區衛生服務機構，或實行國有民營。

（三）引入競争機制，根據公平、擇優的原則，采用公開招标方式，選擇具備提供社區衛生服務基本條件、獨立承擔民事責任的法人或自然人舉辦社區衛生服務機構，建立精簡高效的社區衛生服務運行機制。在确定社區衛生服務機構舉辦者的過程中，應充分聽取社區居民委員會和廣大居民的意見。

（四）在衛生資源缺乏，且沒有社會力量舉辦社區衛生服務機構的地區，當地人民政府有責任按區域衛生規劃及配備标準進行衛生資源調整，舉辦或委托舉辦社區衛生服務機構。

（五）根據居民需求，社區衛生服務機構要積極應用中醫藥、中西醫結合與民族醫藥的适宜技術，充分發揮中醫藥在社區衛生服務中的特色和優勢。

實施政策

（六）地方各級人民政府要加大對社區衛生服務的扶持力度。對政府舉辦的社區衛生服務機構應提供必要的工作經費，幫助其配備基本設備和房屋等設施。在設區的市，區級人民政府及其衛生行政部門應集中力量做好社區衛生服務工作。

（七）各省、自治區、直轄市應依據國家有關規定制定本地社區預防保健等公共衛生服務的具體項目和補助标準，所需經費納入财政預算。社區預防保健等公共衛生服務，可按照有關規定由政府舉辦的社區衛生服務機構提供，也可采取政府購買服務的方式，由其他社區衛生服務機構提供。

（八）各地人事部門應根據國家有關規定，參照本地綜合性醫院的工資水平合理核定政府舉辦的社區衛生服務機構工資總額，搞活内部分配，吸引優秀衛生技術人員進社區工作。執行藥品“收支兩條線”政策中用于發展社區衛生服務的資金，部分可用于政府舉辦的社區衛生服務機構衛生技術人員補助。對社區衛生服務中的延伸性服務收入由社區衛生服務機構自主分配。

（九）各地勞動保障部門應将符合條件的社區衛生服務機構納入城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構範圍，規定醫療保險基金應支付的社區衛生服務項目，參保人員在社區衛生服務機構就診費用的個人自付比例應低于在二級醫院和三級醫院就診自付的比例。逐步建立和完善社區衛生服務機構與醫院的雙向轉診制度。

（十）在城市新建或改擴建居民小區時，須按規劃要求在公共服務設施中預留社區衛生服務用房，鼓勵優惠提供給非營利性社區衛生服務機構使用。

（十一）企業事業單位、社會團體、個人的房屋和土地等不動産，無償提供給非營利性社區衛生服務機構使用期間，按國家規定免征房産稅和城鎮土地使用稅。

（十二）企業事業單位、社會團體、個人通過非營利性社會團體和政府機構向非營利性社區衛生服務機構的捐贈，經主管稅務機關審核後，在計算應納稅額時，按國家有關規定予以扣除。

（十三）随着社區衛生服務的發展，各地應在試點探索的基礎上，進一步完善促進社會力量支持、舉辦社區衛生服務的有關優惠政策。

監督管理

（十七）地（市）級人民政府在制定區域衛生規劃中，要充分考慮發展社區衛生服務的需要，運用規劃手段促進本轄區内社區衛生服務機構的合理布局與發展。

（十八）社區衛生服務機構舉辦者必須根據《醫療機構管理條例》向當地衛生行政部門申請設置并進行執業登記，取得《醫療機構執業許可證》後方可執業。

（十九）依法對社區衛生服務機構從業人員和技術服務實行準入管理。各級衛生行政部門要依法建立健全社區衛生服務的行業規章、技術規範和評價标準，加強對社區衛生服務的執業監管，逐步建立社區衛生服務信息公示制度，保證醫療安全，提高服務質量；積極建立社區衛生服務中介組織并發揮其行業自律作用；對違反有關法律法規規定的社區衛生服務機構或人員要依法嚴肅查處。社區衛生服務機構應經常聽取社區居民委員會和廣大居民的意見，社區居民委員會要積極支持社區衛生服務機構的工作。

（二十）規範社區衛生服務項目及價格管理。對非營利性社區衛生服務機構的醫療服務價格實行政府指導價，在政府規定的醫療收費項目外，允許根據居民需求開展與社區衛生服務有關的延伸性服務，延伸性服務的價格可予放開。對營利性社區衛生服務機構的服務價格全部放開，實行市場調節。

（二十一）各省、自治區、直轄市衛生和藥品監管部門要加快制定社區衛生服務機構常用、急救藥品目錄，社區衛生服務機構除可經銷該目錄内藥品外，不得從事其他藥品的購銷活動。

加強領導

（二十二）地方各級人民政府要加強對社區衛生服務工作的領導，把加快發展社區衛生服務納入當地經濟、社會發展的總體規劃，作為城市社區建設的重要内容組織實施。各有關部門要統一認識，加強配合，積極支持社區衛生服務的發展。建立政府分管領導牽頭，衛生、計劃、民政、财政、人事、勞動保障、建設、稅務、物價、藥品監管、中醫藥等相關部門參加的社區衛生服務工作聯席會議制度，及時研究和協調解決社區衛生服務發展中的問題。建立檢查、督導和評估制度，推動社區衛生服務工作的開展

社區醫療的詳細介紹

基本功能

（一）開展社區衛生狀況調查，進行社區診斷，向社區管理部門提出改進社區公共衛生的建議及規劃，對社區愛國衛生工作予以技術指導。

（二）有針對性地開展慢性非傳染性疾病、地方病與寄生蟲病的健康指導、行為幹預和篩查，以及高危人群監測和規範管理工作。

（三）負責轄區内免疫接種和傳染病預防與控制工作。

（四）運用适宜的中西醫藥及技術，開展一般常見病、多發病的診療。

（五）提供急救服務。

（六）提供家庭出診、家庭護理、家庭病床等家庭衛生保健服務。

（七）提供會診、轉診服務。

（八）提供臨終關懷服務。

（九）提供精神衛生服務和心理衛生咨詢服務。

（十）提供婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人等重點人群的保健服務。

（十一）提供康複服務。

（十二）開展健康教育與健康促進工作。

（十三）開展計劃生育咨詢、宣傳并提供适宜技術服務。

（十四）提供個人與家庭連續性的健康管理服務。

（十五）負責轄區内社區衛生服務信息資料的收集、整理、統計、分析與上報。

（十六）在社區建設中，協助社區管理部門不斷拓展社區服務，繁榮社區文化，美化社區環境，共同營造健康向上、文明和諧的社區氛圍。

（十七）根據社區衛生服務功能和社區居民需求，提供其它适宜的基層衛生服務。

基本設施

（一）業務用房使用面積不應少于400平方米，布局合理，符合國家衛生學标準及體現無障礙設計要求。

（二）根據社區衛生服務功能、居民需求、社區資源等可設置适宜種類與數量的床位。

（三）具備開展社區預防、保健、健康教育、計劃生育和醫療、康複等工作的基本設備以及必要的通訊、信息、交通設備，具體内容由省級衛生行政部門規定。

（四）常用藥品和急救藥品的配備按省級衛生行政部門及藥品監督管理部門的有關規定執行。

科室設置

設有開展全科診療、護理、康複、健康教育、免疫接種、婦幼保健和信息資料管理等工作的專門場所。

人員配備

（一）從事社區衛生服務的專業技術人員須具備法定執業資格。

（二）根據功能、任務及服務人口需求，配備适宜類别、層次和數量的衛生技術人員。轄區人口每萬人至少配備2名全科醫師。在全科醫師資格認可制度尚未普遍實施的情況下，暫由經過全科醫師崗位培訓合格、具有中級以上專業技術職稱的臨床執業醫師承擔。醫護人員在上崗前須接受全科醫學及社區護理等知識培訓。

（三）待國家有關部門頒布社區衛生服務機構人員編制标準後，按有關規定執行。

管理制度

建立健全各項規章制度，其中包括：

（一）各類人員職業道德規範與行為準則。

（二）各類人員崗位責任制。

（三）各類人員培訓、管理、考核與獎懲制度。

（四）社區預防、保健、健康教育、計劃生育和醫療、康複等各項技術服務工作規範。

（五）家庭衛生保健服務技術操作常規。

（六）服務差錯及事故防範制度。

（七）會診及雙向轉診制度。

（八）醫療廢棄物管理制度。

（九）财務、藥品、設備管理制度。

（十）檔案、信息資料管理制度。

（十一）社區衛生服務質量管理與考核評價制度。

（十二）社會民主監督制度。

（十三）其它有關制度。

十大惠民政策

社區衛生服務機構在為社區居民提供基本醫療服務的過程中，将開展10類形式多樣的優惠減免服務。

1、為居民免費建立健康檔案,并提供健康咨詢,定期為轄區居民開展健康教育講座，居民可憑個人身份證查閱個人健康檔案。

2、特困、低保對象在社區衛生服務中心就診實行“兩免四減半”：免收普通門診挂号費、普通門診診療費；床位費、檢查費、治療費、手術費減免50%。居民憑民政部門核發的低保證、特困群衆醫療救助審批表，市總工會核發的《無錫市特困職工優惠證》享受。

3、軍人憑《軍官證》、《士兵證》在社區衛生服務中心就診免收普通門診挂号費和診療費。

4、殘疾人憑《中華人民共和國殘疾人證》在社區衛生服務中心就診免收普通門診挂号費和診療費，免費享有康複訓練服務，免費建立康複檔案。

5、為社區确診精神病人免費建立精神病康複檔案，并實施動态管理，對經市殘聯确認的貧困精神病人實施免費服藥。

6、免費為轄區育齡婦女提供避孕藥具，為産後42天以内的産婦免費進行三次訪視。

7、為轄區0-7歲兒童免費提供免疫規劃内11種疫苗接種服務（卡介苗、麻疹疫苗、無細胞百白破疫苗、乙肝疫苗、甲肝疫苗、乙腦、流腦、白破、A群流腦、A+C群流腦、麻風腮疫苗）。

8、為轄區内60歲以上老人每三年免費體檢一次。老年人憑個人身份證享受。

9、從8月1日起，社區衛生服務中心藥品實施優惠供應，按國家核定的零售價下降30%左右，實施明碼标價。

10、從9月1日起，居民在社區衛生服務中心的CR（數字X光攝片）、彩超檢查以及呼吸機治療比三級醫院減免50%收費，全自動血生化檢查比三級醫院減免30%收費。

如何報銷

參保了社區醫療保險，就是為了住院時能有個保障，那麼社區醫療保險的報銷費用比例是多少呢？又該如何報銷呢？

社區醫療保險住院實行挂賬結算，參保居民預交一定費用（含起付标準和需個人自付費用的押金）後住院治療，出參保居民因探親、休假等原因在異地發生的急診住院醫療費用，納入醫保基金支付範圍。

社區醫療保險的報銷費用比例：

參保後，城鎮居民年度累計最高支付限額（住院和門診大病的總費用）：城鎮非從業居民為3.5萬元，少年兒童為4萬元。參保城鎮居民連續繳費滿10年的，從下一年度起最高支付限額可适當提高。

起付标準最低為250元

起付标準為：社區衛生服務機構250元；一級醫院350元；二級醫院500元；三級醫院700元。

起付标準以上至最高支付限額以下的符合規定的住院醫療費用，在不同級别的定點醫療機構有不同的支付比例：

城鎮居民基本醫療保險最高支付限額以上和支付範圍以外的醫療費用統籌基金不再負擔，可以通過建立大額醫療補助、商業健康保險等方式解決。

兩種門診大病費用可報銷

據介紹，門診大病包括：門診特殊病種（惡性腫瘤門診放化療、門診腎透析、器官移植術後服抗排斥藥）和慢性病（高血壓、冠心病、糖尿病）。

門診治療特殊病種：統籌基金支付50%，個人負擔50%；門診治療慢性病：一個年度内，在定點醫療機構發生的門診治療慢性病的醫療費累計超過350元的，超過部分由統籌金按照50%的标準支付，統籌基金最高支付限額為2000元。

社區醫療保險報銷流程

到指定醫院使用社區醫保卡，到醫院就診時請及時出示醫保卡，以便登記。

報銷時需提供出院小結、病案首頁、長期、臨時醫囑的複印件、住院費用分解單、住院票據、疾病診斷證明書和所住醫院級别證明等材料。

1、社區居民持“醫保卡”及醫院出據核準簽名并蓋章的報銷核準單在各社區進行報銷。

2、報銷時社區工作人員核準病人醫保卡号，并審核公章及簽名，核對無誤後進行登記。

3、報銷審核材料必須有醫院出據的報銷核準表、病人來院就診收費單、病人醫保卡。

以下情況不在報銷範圍内：

1.未經批準在非定點醫療機構就診發生的醫療費用；

2.自殺、自殘的（精神病）除外；

3.打架、鬥毆、酗酒、吸毒及其他因犯罪或違反《治安管理處罰法》所緻傷病的；

4.交通事故、意外傷害、醫療事故等；

5.因美容、矯形、生理缺陷等進行治療的；

6.屬于工傷保險（含職業病）或生育保險支付範圍的；7.國家和省市醫療保險政策規定的其他不支付費用情形。

申請條件

社區醫療将不在職工醫療保險以及農村合作醫療保險的人群化為保障範圍，但是為了保障該制度實施的規範性，隻有以下人群可以申請。

居民醫保适用于未納入城鎮職工基本醫療保險的下列人員：1.中小學階段的學生（包括職業高中、中專、技校學生）和其他未滿18周歲的少年兒童（包括長期随父母在城市上學、生活的農民工子女）；2.具有本市城鎮戶籍、年滿18周歲以上的城鎮非從業居民。

中小學生：具有本市醫療保險統籌區域内各類中小學校、特殊學校全日制正式學籍的、未享受機關事業單位家屬統籌醫療或未享受新型農村合作醫療的在校學生，可在本市任一街道（鎮）勞動保障服務服務機構進行辦理。

大中專學生：在本市醫療保險統籌區域内各類全日制普通高等學校、科研院所中接受普通高等學曆教育的全日制本專科學生、全日制研究生，中等職業技術學校、技工學校接受全日制教育的學生，且未享受機關事業單位家屬統籌醫療保障，可在就讀學校辦理。

以下人群其餘人員自主選擇到本市任何一個街道（鎮）勞動保障服務中心辦理。

1.未成年人：﹤18周（根據“計算至當年6月30日前是否滿周歲”判斷，下同），未享受機關事業單位家屬統籌醫療，包括入托兒童，不含“中小學生”或“大中專學生”；

2.非從業居民：男，18周歲≤年齡﹤60周歲，女，18周歲≤年齡﹤55周歲，不含在校學生或從業人員，且未享受城鎮職工基本養老保險、農村養老保險、被征地養老保險及新型農村社會養老保險月定期待遇、1-4級工傷待遇。

3.老年居民，男≥60周歲，女≥55周歲，未享受城鎮職工基本養老保險、農村養老保險、被征地養老保險及新型農村社會養老保險月定期待遇、1-4級工傷待遇。

最低生活保障對象、低收入困難家庭人員、享受撫恤補助的優撫對象到所屬街道（鎮）社會事務（民政）辦公室辦理；重度殘疾人員到所屬街（鎮）殘聯部門辦理；屬于社會福利機構收容的政府供養人員由所在單位統一到各街道民政或殘聯部門辦理參保登記手續；

信息化

醫療門戶系統

随着數字化建設的不斷深入，醫院需要一個統一的信息門戶平台。需要整合HIS、PACS、LIS、RIS等業務應用及協同辦公、财務和人力資源等管理應用，提供了醫院管理層、行政人員、醫務人員和居民之間的信息互聯，通過内容發布管理系統實現内、外網的一體化信息發布，讓現有的信息、應用和業務系統發揮其最大作用。

社區居民

實現健康的長效管理與居民基本健康服務需求，完善服務功能，以維護社區居民健康為中心，提供疾病預防控制等公共衛生服務、一般常見病及多發病的初級診療服務、慢性病管理和康複服務。

醫務人員

大幅度提升工作績效、提升服務滿意度，提供優質的一對一服務，提供上門訪視、家庭出診、家庭護理、家庭病床、電話咨詢和家庭康複指導，提供高血壓、糖尿病防治為主的慢性病防治等公共衛生服務。

醫療管理

實現區域内網格化與數據聯動下，健康管理的協調、反饋、統籌、跟蹤、預警、幹預。不僅能滿足實時的個性化雙向信息交流要求，而且能夠實現醫療資源計劃管理，支持科學決策，體現以社區服務對象為核心開展協同醫療事務管理。