血胸:全血積存在胸腔内的疾病-中文百科頻道

病因病理

胸膜腔積血，首先同側肺受壓而萎陷，大量血胸尚可将縱隔推向健側，對側肺也受萎陷。大量失血和縱隔、肺受壓迫，可産生呼吸困難和循環功能紊亂，嚴重者呈現休克症狀。血、氣胸對肺和縱隔的壓迫更加嚴重。血液積留在胸膜腔内，由于肺、膈肌和心髒不停斷的運動起去除纖維蛋白的作用，一般能延遲血液凝固的時間，但有時出血後不久血液即凝固。肺和胸壁組織創傷範圍廣泛，以及伴有肝、脾和膈肌破裂的血胸，更常早期出現血凝固。未并發感染的血胸，血液凝固後，附在胸膜上的纖維素和血凝塊逐漸機化，形成纖維組織，覆蓋束縛肺和胸壁，限制胸壁活動幅度，壓迫肺組織，損害氣體交換功能，胸膜纖維組織闆的厚度可達數毫米，這種情況稱纖維胸。

血液是細菌繁殖的良好培養基，血胸未經及時處理，從胸壁或胸内器官創口進入的細菌，易引緻胸膜腔感染形成膿胸。胸部受作輕後，引起胸膜腔積血，稱為血胸。引起胸膜腔積血的原因有：

（1）肺組織破裂出血。由于循環的壓力較低，一般出血量少而緩慢，多能自行停止。

（2）胸壁血管破裂出血。如果是壓力較高的動脈出血，不易自行停止。

（3）心髒和大血管破裂出血。出血多而急，往往于短期内導緻失血性休克而死亡。血胸的症狀根據出血量、出血速度和病人的體質而有所不同。小量血胸（500毫升以下）可無明顯症狀。中等量血胸（500-1000毫升）和大量血胸（1000毫升以上）尤其是急性失血者，常常出現脈搏快弱、血壓下降、呼吸短促等休克症狀。血胸并發感染時，出現高熱、寒戰、疲乏、出汗等症狀。一般小量血胸可自行吸收。若積血量較多，需要作胸膜腔穿刺，抽除積血，促使肺膨脹，以改善肺的呼吸功能，進行性血胸需在作手術治療。

症狀

血胸的臨床表現随出血量、出血速度、胸内器官創傷情況和傷員體質而差異。肋骨骨折并發少量血胸，一般失血量較少，臨床上不呈現明顯症狀。出血量多，超過1000ml，且出血速度快者，則呈現面色蒼白、脈搏快而弱、呼吸急促、血壓下降等低血容量休克症狀，以及胸膜腔大量積血壓迫肺和縱隔引緻呼吸困難和缺氧等。小量血胸常無異常體征。大量血胸則可呈現氣管、心髒向健側移位，傷側肋間隙飽滿，叩診呈實音。血、氣胸病例則上胸部呈鼓音，下胸部實音。呼吸音減弱或消失。由于肺撕裂而引起的血胸傷員常有咯血。積留在肋膈窦的小量血胸，胸部X線檢查可能不易被發現，或見到肋膈角消失。血胸量較多者，則顯現傷側胸部密度增大。在側卧位胸片上顯示比較清楚。大量血胸則顯示大片濃密的積液陰影和縱隔移位征象。血、氣胸病例則顯示液平面。胸膜腔穿刺抽得血液則可确定診斷。血胸病人經穿刺抽血，胸膜腔積液減少後，可又增多。胸膜腔内血液凝固，穿刺未能抽出血液或僅能抽出少量血液，但休克症狀加重或X線檢查胸膜腔積液量增多；胸膜腔引流後每小時引流量超過200ml并持續2小時以上者，都提示有進行性出血，需及時處理。

臨床表現

診斷鑒别

積留在肋膈窦的小量血胸，胸部X線檢查可能不易被發現，或見到肋膈角消失。血胸量較多者，則顯現傷側胸部密度增大。在側卧位胸片上顯示比較清楚。大量血胸則顯示大片濃密的積液陰影和縱隔移位征象。血、氣胸病例則顯示液平面。胸膜腔穿刺抽得血液則可确定診斷。血胸病人經穿刺抽血，胸膜腔積液減少後，可又增多。胸膜腔内血液凝固，穿刺未能抽出血液或僅能抽出少量血液，但休克症狀加重或X線檢查胸膜腔積液量增多；胸膜腔引流後每小時引流量超過200ml并持續2小時以上者，都提示有進行性出血，需及時處理。

胸膜腔積血可引起低熱，但如出現寒戰高熱、白細胞計數增多等化膿性感染征象，則應穿刺抽液送作細菌塗片和培養檢查。

血胸演變形成纖維胸，如範圍較大者可出現病側胸廓塌陷，呼吸運動減弱，氣管、縱隔向病側移位，肺通氣量減少。X線檢查顯示纖維闆造成的濃密陰影。

治療及方案

非進行性血胸

小量血胸可自然吸收，不需穿刺抽吸。若積血量較多，應早期進行胸膜腔穿刺，抽除積血，促使肺膨脹，以改善呼吸功能。在抽血完畢拔針前，于胸膜腔内注入抗生素，如阿米卡星0.2g，慶大黴素膜腔引流術有助于觀察有無進行性出血。

進行性血胸

首先輸入足量血液，以防治低血容量性休克。須及時剖腩探查，尋找出血部位。如為肋間血管或胸痹内血管破裂，予以縫紮止血。肺破裂出血，—般隻需縫合止血。如肺組織嚴重損傷，剛需作部分肺切除術或肺葉切除術。大血管破裂，往注修補裂口困難，多需作人造血管移植術。

凝固性血胸

最好在出血停止後數日内削胸，清除積血和血塊，以防感染或機化。對機化血塊．亦以在傷情穩定後早期進行血塊和纖維組織剝除術為宜。至于血胸并發感染，應按膿胸處理。

血胸數量很少

例如常見的肋骨骨折并發的血胸能迅速被吸收而不殘留後遺症，無需特殊處理。中等量以上血胸（1000ml以下），如出血已自行停止，病情穩定者，可作胸膜腔穿刺術，盡可能抽淨積血，或作肋間引流，促使肺擴張，改善呼吸功能，并可預防并發膿胸。每次穿刺抽血後可于胸膜腔注入抗生素，必要時适量輸血或補液，糾正低血容量。

胸膜腔進行性出血

血胸已在胸膜腔内凝成血塊不能抽除，胸壁開放性損傷或胸内器官破裂等情況，則應在輸血補液等抗休克治療開始後，施行剖胸探查術，清除血塊和積血，尋找出血來源。肋間血管或胸廓内血管出血者，分别在血管破口的近遠端縫紮止血。肺裂傷出血絕大多數可縫合止血，但如為廣泛裂傷，組織損傷嚴重，則需作肺部分切除術。胸内器官創傷者，一般病情嚴重，需緊急救治。對凝固性血胸亦可于胸膜腔注入鍊激酶（10萬u）或鍊球菌脫氧核糖核酸酶（2．5萬u）等纖維蛋白溶解酶，但藥物副反應大，價格昂貴，療效欠滿意，現已較少應用。血胸并發胸膜腔感染者，按膿胸進行治療。