泌尿系感染:尿道炎症-中文百科頻道

病因病理

（一）緻病菌任何緻病菌均可引起尿路感染，絕大多數革蘭陰性杆菌，如大腸杆菌、副大腸杆菌、變形杆菌、綠膿杆菌、産氣杆菌等。急性與無并發症的尿路感染，約85％為大腸杆菌引起。球菌感染較少見，如葡萄球菌及糞鍊球菌等，主要為凝固酶陰性的白色葡萄球菌或稱腐生葡萄球菌，過去認為這類細菌為非緻病菌。

由于廣譜抗生素的廣泛應用，黴菌性尿路感染的發病率日益增加，應引起注意。病毒也可能造成泌尿系感染，如腺病毒在男孩中可引起出血性膀胱炎。淋菌性尿道炎是世界性廣為流行的性傳染病，目前在我國有蔓延之趨勢。由衣原體引起的非淋菌性尿道炎也是性傳染病，60年代中期以來在歐美各國不斷擴大流行，最近在我國也有發現。

（二）感染途徑

1.上行感染緻病菌從尿道口上行，進入膀胱而引起感染，然後再由膀胱經輸尿管上行至腎髒而引起腎盂腎炎。這是膀胱和腎髒感染最主要的入侵途徑。女性尿道短而直，長約2～4cm，并接近陰道及直腸，易被污染。性交時更易将細菌帶入膀胱，故女性尿路感染遠比男性常見。健康男性前尿道3～4cm處和女性尿道遠端1cm處都有不同數量的細菌寄居。女性尿路感染絕大多數是由糞便菌叢從會陰部上行至尿道的。在一般情況下，尿道前庭處往往有大量糞便菌叢繁殖，尿道前庭的細菌寄居繁殖為尿路感染創造了條件。

2.血源性感染任何部位的細菌形成的感染病竈所産生的菌血症或敗血症，如果細菌毒力強而細菌數量多，加之腎組織有缺陷，則易引起腎盂腎炎。其主要緻病菌常為金黃色葡萄球菌。

3.淋巴感染結腸内細菌可經淋巴管播散到腎髒。盆腔感染時，細菌可經輸尿管周圍淋巴管播散至膀胱或腎髒。然而通過淋巴途徑所緻的尿路感染較為少見。

4.鄰近組織感染的直接蔓延這種感染方式非常少見。如闌尾炎膿腫、盆腔感染等偶可直接蔓延到泌尿系統。

（三）感染機制目前對此尚不十分清楚，有人認為細菌進入膀胱後，大腸杆菌、變形杆菌可借助其菌傘與膀胱粘膜上的受體相結合，粘附于膀胱壁上滋長繁殖，引起膀胱炎，這種細菌粘附現象是引起尿路感染的一個重要環節。膀胱炎後可影響膀胱壁段輸尿管及其管口功能，導緻膀胱輸尿管回流，使感染尿液逆流而上。細菌的内毒素可顯著地降低輸尿管蠕動，使輸尿管内尿液郁滞，壓力增高，形成生理性梗阻，這都有助于腎盂腎炎的發生。例如大腸杆菌具有O、H、K三種抗原，具有大量K抗原的大腸杆菌，特别是K1抗原者易引起腎盂腎炎，因K抗原具有抵制細胞吞噬的作用。

（四）易感因素

1.膀胱易感因素

（1）殘餘尿量：腎髒生成的尿液不斷地由輸尿管流入膀胱，起到沖洗和稀釋的作用，膀胱能夠充盈和排空，使膀胱内細菌不能大量滋長繁殖。另外膀胱粘膜有滅菌作用，或通過吞噬細胞，或通過循環抗體，也有人認為膀胱粘膜細胞産生或分泌有機酸和免疫球蛋白A-（IgA），具有殺菌作用。正常膀胱的殘餘尿量不超過10ml，在排尿後膀胱腔能完全閉合，則膀胱粘膜分泌液中的滅菌物質能直接與細菌接觸而滅菌。人的尿液是細菌的良好培養基，因此殘餘尿量增多使膀胱不能閉合，有利于細菌滋長和繁殖。凡是下泌尿系梗阻性疾患，如尿道狹窄、前列腺肥大、神經性膀胱、結石或腫瘤等均可引起殘餘尿量增加，這些因素是尿路感染多次再發和不易治愈的主要原因。

（2）特殊的生理狀态：女性尿道由于解剖結構的特點，其發病率約為男性的8～10倍，且好發于嬰兒、青年及更年期後的婦女，特别患有慢性婦科疾病，如陰道炎、宮頸炎、盆腔炎和附件炎等，可直接蔓延，或經淋巴途徑，或分泌物污染尿道，引起尿路感染。妊娠期菌尿發生率高達7％，這可能與妊娠期雌激素及孕酮分泌增多，引起輸尿管平滑肌張力降低，蠕動減弱；後期宮體膨大壓迫輸尿管及膀胱，導緻尿流不暢等因素有關。産生由于陰道及子宮創傷、感染、全身抵抗生降低，或産程過長、難産等因素易引起尿路感染。

（3）膀胱插管：男性尿道遠端2cm處有細菌寄居者約為98％，5cm處為49％；女性可能更高。因此，導尿或膀胱鏡檢查時，常把細菌帶入膀胱，有可能引起上行性細菌感染。

2.腎髒易感因素

（1）膀胱輸尿管反流：是引起腎盂腎炎的重要因素，尤其在嬰兒期。在正常情況下，膀胱和輸尿管接合處能起活瓣作用，尿液可以順利地從輸尿管進入膀胱，而阻止膀胱尿液尤其在排空時逆流入輸尿管或上達腎髒。當此接合處功能缺陷時，則有利于尿路上行性感染。在先天性異常，完全性雙輸尿管、輸尿管開口異常，輸尿管囊腫，膀胱炎，神經性膀胱等疾患均容易出現逆行感染。

（2）尿路梗阻：尿流不暢或尿路梗阻是腎盂腎炎的重要誘因。一般認為尿流不暢或停滞有利于細菌生長及在腎内播散。有人認為尿流不暢引起腎内組織壓力增加，影響組織的血液循環和代謝變化，易引起細菌感染。如先天性腎發育不全、馬蹄腎、多囊腎、腎腫瘤、前列腺肥大、結石等均易誘發腎盂腎炎。

（3）腎髒插管：如逆行造影、腎造瘘、腎穿刺時也易造成腎髒損傷及上行性感染。

3.全身性因素糖尿病很易并發感染，尤其是尿路感染的發病率很高，主要是循環損害，糖代謝異常，血糖和尿糖濃度增高等因素，使機體抵抗力降低及對細菌的易感性增加。其他一些疾患如高血壓，或長期使用腎上腺皮質類固醇等均易引起腎盂腎炎。

臨床表現

膀胱的炎症根據病因、病理及發病方式等可以分為急性膀胱炎、慢性膀胱炎、尿道綜合征、腺性膀胱炎，以及不屬于感染的間質性膀胱炎和放射性膀胱炎等。

而腎盂腎炎也可分為急性腎盂腎炎和慢性腎盂腎炎。除此之外，腎髒本身的感染還有腎乳頭壞死、腎皮質膿腫、腎膿腫、腎周圍膿腫等。由于它們的臨床類型不同，其臨床症狀也各不相同。本節隻着重讨論急性膀胱炎和急性腎盂腎炎兩種。

（一）急性膀胱炎多見于女性，常由尿道上行性感染所緻，偶有從腎盂腎炎蔓延而來。多于性交、勞累或着涼後犯病。主要臨床表現是起病急驟，尿頻和尿急非常明顯，每小時排尿有1或2次，甚至5～6次以上，尿頻嚴重者猶如尿失禁。排尿時尿道有燒灼感，每次排尿量不多，甚至少于10～20ml，即所謂膀胱刺激征。排尿終末可有下腹部疼痛，尿液混濁，有時見到肉眼血尿，臨床稱之為急性出血性膀胱炎。尿中有大量膿細胞或紅細胞，無管型。症狀可于數天内消失。全身症狀極輕或缺如。男性膀胱炎多繼發于前列腺炎及腎的感染，或由前列腺肥大伴有殘餘尿引起。尿道綜合征是出現在女性的一種綜合征，患者有尿頻、尿急，但中段尿培養陰性或無顯著細菌尿，臨床症狀難以和膀胱炎鑒别。由于急性膀胱炎治療不徹底，可以轉變為慢性膀胱炎，症狀為長期存在尿頻、尿急症狀，但不如急性膀胱炎那樣嚴重，尿中有中等量或少量膿細胞和紅細胞。這些病人多有急性膀胱炎病史，部分病人伴有結石或其他梗阻因素存在。慢性膀胱炎易并發慢性腎盂腎炎。

（二）急性腎盂腎炎此病多見于女性，緻病菌主要為大腸杆菌，病變可累及一側或雙側腎髒。病理表現為腎盂、腎盞充血水腫，表面覆有膿液，腎實質感染多集中于一個或多個楔形區，楔形的尖端在髓質，基底在皮質，但不累及腎小球。典型急性腎盂腎炎具備三組臨床表現。

1.膀胱刺激症狀腎盂腎炎多伴有膀胱炎，故患者出現尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激症狀。尿液混濁，偶有血尿。病人還有不同程度的腰痛或腰痠，重者疼痛可向側腹、會陰及大腿内側放射。

2.全身症狀包括畏寒、發熱，體溫在38～40℃之間，全身乏力，食欲減退，偶有惡心、嘔吐、腹脹及劇烈腹痛，易誤診為急性膽囊炎或急性闌尾炎。

3.局部體征腎區或脊肋角處有叩擊痛及壓痛點。

上行性感染所緻的急性腎盂腎炎則膀胱刺激症狀可先于全身症狀出現；血源性感染者則先有全身感染症狀，後有下尿路症狀。本病有自限性，症狀持續3～5天後逐漸緩解，但菌尿可持續存在。

所謂急性腎乳頭壞死是急性腎盂腎炎的嚴重并發症，壞死可發生在一個乳頭或多個乳頭，多為雙側病變。臨床表現除有血尿、膿尿外，主要具有敗血症樣嚴重的全身症狀，往往出現敗血休克，并出現少尿或尿閉。腎功能迅速損害，發生急性腎功能衰竭。腎區有壓痛及腹膜刺激征，有時壞死的腎乳頭脫落引起絞痛。本病多見于有尿路梗阻或糖尿病的尿路感染患者，病情兇險，應及時診斷，合理治療。

慢性腎盂腎炎僅半數急性腎盂腎炎發作史，起病往往隐匿或不典型，不少病人無尿路感染史，尿無細菌生長，亦無尿路梗阻病變。慢性腎盂腎炎的症狀可能甚為輕微，僅有輕度腰部不适及膀胱刺激症狀。低燒和貧血有時是唯一的表現。其他一些病人則可表現反覆尿路感染、高血壓及尿毒症。尿的檢查常不恒定，有時有白細胞及白細胞管型，有時則接近正常，類似無症狀細菌尿，故應進行細菌計數培養以确定診斷。腎髒的濃縮功能減退，為本病特點之一，有别于慢性腎小球腎炎。X線檢查可見一側或雙側腎髒變小，腎盞擴張變型，皮質萎縮。