生酮飲食
何謂癫痫
癫痫(epilepsy)是大腦神經元突發性異常放電導緻短暫的大腦功能障礙的一種慢性疾病。而癫痫發作，是指腦神經元異常和過度同步化放電所造成的臨床現象，其特征是突然和一過性症狀。由于異常放電的神經元在大腦中的部位不同而有多種多樣的表現，可以是運動感覺精神或自主神經的伴有或不伴有意識或警覺程度的變化。（詳細見百度百科：癫痫）
何謂飲食療法
國際上普遍認為新型抗癫痫僅對30－40%的難治性癫痫兒童對有效（發作減少50%以上）；而生酮飲食對50-80%的難治性癫痫兒童對有效，30%的兒童可減少90%的發作，10-20%的患者可完全控制發作，故其療效類似或略高于當下任何一種新型抗癫痫藥。通常接受飲食治療的年齡是1-10歲，但不排除其他年齡患者試用。許多患者能減少抗癫痫藥的應用，減少藥物副作用，并能改善認知和行為障礙。
自從1921年生酮飲食被首次應用于癫痫治療以來，它已被證明是一種有效的療法。但随着新抗癫痫藥的出現，人們對它的熱情開始減低，然而近二十年來，盡管各種新型抗癫痫藥的不斷問世，人們發現這些藥物并不能治愈所有的癫痫，難治性癫痫的比例始終在30%左右，于是生酮飲食作為一種有效的療法又得到了人們的重視。
有些醫生曾經認為：生酮飲食由于特殊的食物比例配置，較難堅持，但實際上當癫痫發作控制後，患者多能良好耐受。
有些醫生把生酮飲食當作多種治療無效後的最後選擇，事實上當癫痫患者對兩或三種抗癫痫藥無反應的時候，生酮飲食就可以考慮适用了。對某些特殊癫痫發作的患者如：肌陣攣、失張力發作癫痫，生酮飲食可以作為首選療法。而在很多藥物治療無效後，它确實還有效。有研究發現：即使在6種抗癫痫藥物治療無效的情況下，30%的患者在治療1年後仍能減少90%的發作。
有些醫生認為生酮飲食是一個高脂飲食，可能會引起高脂血症、心髒病和中風。實際上還沒有發現增加心髒病和中風發病風險的證據。
發展起源
生酮飲食是從觀察饑餓能減少癫痫發作而開始的。很早以前，Hippocrates用饑餓療法來治療癫痫，Bible提到饑餓療法作為癫痫治療的一種方法。
早在20世紀20年代，美國醫生Hugh Conklin采用禁食而不禁水的辦法治療癫痫患兒，取得了很高的治療成功率，較多患者很長時間無癫痫發作。
1921年，美國Mayo Clinic的Wilder 醫生首先提出一種生酮飲食（高脂肪、低碳水化合物飲食）可模拟饑餓的代謝效果。
1924年美國Peterman醫生報道，應用該生酮飲食最初治療的17例病人中有10例癫痫發作完全控制，其中9例僅用生酮飲食。
1939年新的抗癫痫藥物苯妥因（大侖丁）問世，癫痫新的藥物治療時代開始了，與藥物比較，生酮飲食相對複雜、昂貴。當苯巴比妥以及苯妥英鈉治療癫痫有效時，人們對飲食治療的興趣就減退了。
20世紀90年代早期：生酮治療新時代的開始得益于一位好萊塢制片人――亞伯拉罕，他的兒子查理患頑固性癫痫，花費10萬美元經多種藥物和其他治療無效，醫生告知患者預後為持續癫痫發作、進行性發育衰退。然後他得知生酮飲食療法，到約翰霍普斯金醫院開始了飲食治療，不服藥物，取得了完全無癫痫發作的效果，并堅持生酮飲食多年，能上學，過着正常幸福的生活。為了讓更多的父母知道生酮飲食，亞伯拉罕創立了查理基金，出版了一部生酮飲食的專着，為病人和醫生拍了一部關于生酮飲食的電影，拍了部電視版的電影“先采用無害的方法”，還資助了一個由7個中心參與的生酮飲食研究。
1996年－至今：約翰霍普斯金醫院的作者報道了150例癫痫患兒，采用生酮飲食治療3，6，12月，以及3到6年随訪情況。結果很有戲劇性。自1920年代以來，對不同的年齡組、不同的癫痫頻率、不同的國家報道的生酮飲食的療效結果基本一緻。生酮療法在世界範圍内已得到較廣泛的開展，已有45個國家約80個中心可提供生酮飲食治療。
醫學研究
研究顯示，新診斷癫痫兒童大約有30%在使用3種及以上的AEDs後仍不能控制發作。盡管大多數DRE兒童難以實現完全的癫痫控制，但人們依然希望通過治療減少發作負擔（癫痫發作頻率、嚴重程度和持續時間）、提高依從性以及提升治療耐受性。
DRE的常規治療往往伴随多種藥物的使用，雖然發作得到控制，但多重用藥也會影響兒童的生活質量。為了簡化用藥，同時減少發作頻率和降低發作嚴重程度，藥物治療的替代方案備受人們關注。切除手術雖是一個可選的治療方案，但考慮到病因的廣泛性、遺傳因素、病竈數量以及大腦皮層的重要性，并不是所有兒童都适合開展手術治療。根據ILAE的提議，迷走神經刺激術（VNS）和生酮飲食（KD）均可作為DRE的可選治療方案，并且新版的生酮飲食國際專家共識指南已于2018年發布。
原理機制
代謝
腦的能量代謝和酮體代謝
在進食過程中，葡萄糖通過促進葡萄糖轉運載體（facilitated glucose transporter，GLUT1）進入腦部。在禁食過程中，脂肪酸為肌肉和其他組織提供能量，但它不能進入腦部。由脂肪酸産生的酮體和肝髒中的生酮氨基酸（ketogenic amino acids，ketogenesis）通過轉運載體（MCT1 transporter）進入大腦為其提供另一種能量。“酮體”包含了3種成分：乙酰乙酸,β-羟丁酸,丙酮。新生兒、幼童較成人更易産生和利用腦部酮體3-4倍。
生酮飲食機制
生酮飲食是一個高脂、低碳水化合物和适當蛋白質的飲食，它模拟了人體饑餓的狀态。脂肪代謝産生的酮體作為另一種身體能量的供給源可以産生對腦部的抗驚厥作用。其具體的抗驚厥機制還不清楚。一般認為可能有以下幾方面：
1.改變腦的能量代謝方式。
2.改變細胞特性，降低興奮性和,緩沖癫痫樣放電。
3.改變神經遞質,突觸傳遞,神經調質的功能。
4.改變腦的細胞外環境,降低興奮性和同步性。
注意事項
适應症
1）适用于所有年齡段的各種發作類型的難治性癫痫患者。
療效最好的癫痫綜合症有：嚴重嬰兒肌陣攣性癫痫、肌陣攣失張力癫痫。
療效較好的的癫痫綜合症有：嬰兒痙攣症、結節性硬化。
文獻報道有效的的癫痫綜合症有：Lafora疾病，獲得性癫痫失語症，亞急性硬化性全腦炎。
個案報道有效的疾病有：磷酸果糖激酶缺乏症，Ⅴ型糖原病，線粒體呼吸鍊複雜疾病。
2）GLUT1缺乏症(Glucose transporter deficiency syndrome,葡萄糖載體缺乏症)：由于葡萄糖不能進入腦内，導緻癫痫發作、發育遲緩和複雜的運動障礙。
3）PDH缺乏症（Pyruvate dehydrogenase deficiency），丙酮酸脫氫酶缺乏症，丙酮酸鹽不能代謝或乙酰輔酶A導緻嚴重的發育障礙和乳酸酸中毒。以上兩者（2，3）為首選治療。
禁忌症
由于生酮飲食是以脂肪取代葡萄糖作為能量來源的療法，故凡是患有脂肪酸轉運和氧化障礙的疾病均是禁忌症。
絕對禁忌症
肉毒堿缺乏症
肉毒堿棕榈酰基轉移酶 I 或 II 缺乏症
肉毒堿轉移酶Ⅱ缺乏症
β-氧化缺乏症
中鍊酰基脫氫酶缺乏症
長鍊酰基脫氫酶缺乏症
短鍊酰基脫氫酶缺乏症
長鍊3-羟基脂酰輔酶缺乏症
中鍊3-羟基脂酰輔酶缺乏症
丙酮酸羧化酶缺乏症
卟啉病
以上患者主要表現為發育遲緩，心肌病，低張力，運動後易疲勞，肌紅蛋白尿，當患者有以上臨床表現時，應做遺傳代謝病篩查，以排除上述疾病。
相對禁忌症
重度營養不良者；準備手術患者；家屬缺乏耐心。
一些非對照的文獻報道對以下疾病可能有效：
肌萎縮側索硬化症
帕金森疾病
阿耳茨海默(氏)病
偏頭痛
孤獨症
發作性睡病
腦腫瘤和腦外傷
結節性硬化
癫痫發作是結節性硬化患者的常見症狀，可見于80－90%的患者，大多在兒童期起病，約1/3的患者會發展成嬰兒痙攣症。嬰兒痙攣症是一個難治性癫痫綜合症，患者主要表現為頻繁的點頭樣癫痫發作，每天可達數次－數十次，言語和運動發育遲滞。在所有嬰兒痙攣症患者中，結節性硬化占了10－20%。既往治療與結節性硬化相關的嬰兒痙攣症常用的方法為注射激素(ACTH)和使用抗癫痫藥（vigabatrin ，VGB)，兩者都有較多的副作用。ACTH的主要副作用為激惹、水腫、高血壓、感染增加和胃腸道出血。VGB似乎對結節性硬化特别有效，但易引起不可逆的視野缺損，且嬰兒痙攣症的患者更為敏感。
除了嬰兒痙攣症外，其他任何形式的癫痫發作均可見于結節性硬化，而且也常常發展為難治性癫痫。如果單一的癫痫竈可以确定的話，手術切除是個很好的選擇，但這取決于是否找到這個單一病竈并能确定它與癫痫的相關性，這需要大量的術前評估檢查，難度較高，費用較大，且患者常常存在多個病竈，難以确定責任病竈，故不能選擇手術。
生酮飲食應用于治療難治性癫痫已有超過80年的曆史，其有效性和安全性已得到國際公認。由生酮飲食的領導者美國Johns Hopkins 醫院的 Eric H. Kossoff教授主持了一項應用生酮飲食治療12例結節性硬化患者的臨床研究。結果顯示：在6個月的時候，92%的患者能減少>50%的發作次數，67%的患者能減少>90%的發作，42%的患者能完全控制發作，僅1例患者無效。67%的患者能減少抗癫痫藥物的使用。沒有患者出現腎結石，症狀性酸中毒和明顯的高脂血症。這是一個令人鼓舞的結果，因此在2009年的國際生酮飲食研讨會上，26個專家一緻認為：生酮飲食尤其适用于治療結節性硬化患者。
Kossoff教授認為：對結節性硬化伴發難治性癫痫的患者而言，生酮飲食是一個安全、有效、副作用小的療法。相比于手術和藥物治療而言，費用也不高，值得推廣。
