病因
总述
妊娠期胆囊排空率降低，残余量增加，胆汁淤积，90%以上的胆汁淤积由结石嵌顿引起。妊娠期胆汁中胆汁酸盐磷脂与胆固醇的比例降低，使胆固醇易析出结晶。
因此，胆汁流动不畅，细菌易繁殖而导致感染。最常见的病菌为大肠埃希菌，占70%以上。
基本病因
1、病因
（1）胆汁淤积：90%以上的胆汁淤积由结石嵌顿引起，结石可引起胆囊出口梗阻，胆囊内压增高，胆囊壁血运不良，发生缺血性坏死；淤积的胆汁可刺激胆囊壁，引起化学性炎症，如胰液反流，胰消化酶侵蚀胆囊壁引起急性胆囊炎。
（2）细菌感染：由于胆汁淤积，细菌可繁殖，经血流、淋巴或胆道逆行进入胆囊，引起感染。感染源以革兰阴性杆菌为主，70%为大肠杆菌，其次为葡萄球菌、变形杆菌等。
（3）妊娠的影响：妊娠期雌、孕激素大量增加，胆囊壁肌层肥厚，胆囊平滑肌松弛，胆囊收缩力下降，胆囊容量增大，胆囊排空延迟，加之胆汁中胆固醇含量增高，胆固醇和胆盐的比例改变，胆汁黏稠度增加易发生胆囊炎；
妊娠子宫增大压迫胆囊也可引起胆囊炎。
2、发病机制
（1）妊娠期胆囊的变化：可能与激素有关。雌激素降低了胆囊黏膜上皮对钠的调节而使黏膜吸收水分能力下降，势必影响胆囊的浓缩功能。胆囊排空减慢与孕酮增多有关。
食物在消化过程中引起胆囊收缩素释放，使胆囊收缩排空。孕酮降低胆囊对胆囊收缩素的反应，同时又抑制胆囊平滑肌收缩而使胆囊排空缓慢。
（2）妊娠对胆汁成分和分泌的影响：胆汁酸盐、磷脂和胆固醇是胆汁的重要化学成分并保持一定的比例，使形成一种胶态溶液。
这种比例的改变，特别是胆汁酸、磷脂的减少或胆固醇增多，均可使胆固醇从过饱和的胆汁中结晶、沉淀而形成结石。孕妇到妊中、末期胆汁中胆固醇的分泌增加，胆固醇饱和度增高。同时从早妊开始胆汁酸池容积增加。
胆汁酸中鹅去氧胆酸的比例下降而胆酸比例上升。继之与胆酸合成率增加相反，鹅去氧胆酸与去氧胆酸下降。这种比例改变影响了胆固醇在胶态溶液中的溶解度，使胆固醇易析出结晶。
加上孕酮降低胆囊收缩力，使胆囊排空时间延长，残余容积增多，为胆石形成与细菌繁殖创造条件而易致胆道感染。
临床分类
1、急性单纯性胆囊炎
为急性胆囊炎起始阶段。由于胆囊管出口梗阻，胆囊内压增加，出现黏膜出血、水肿、渗出。
2、急性化脓性胆囊炎
若病因未除。炎症进一步发展，炎性病变可累及胆囊壁全层，浆膜层也覆盖有纤维性和脓性分泌物，则为急性化脓性胆囊炎，还可造成胆囊积脓。
3、急性坏痘性胆囊炎
胆囊内压继续升高，囊壁血运不良，导致胆囊壁缺血坏死，成为急性坏疽性胆囊炎，坏疽穿孔的部位经常在胆囊的颈部和底部，若穿孔发生很快会引起胆汁性腹膜炎。
4、胆囊周围脓肿
若胆囊坏疽穿孔发生缓慢，可被周围器官（十二指肠、大网膜横结肠）包裹，从而形成胆囊周围脓肿。
流行病学
传染性
妊娠合并急性胆囊炎不会传染。
发病率
妊娠期急性胆囊炎发生率为1/10000～1/1600。
好发人群
1、有胆囊结石的孕妇。
2、有胆道蛔虫的孕妇。
3、饮食过于油腻的孕妇。
4、多发生于妊娠晚期和产褥期。
病症
总述
妊娠期急性胆囊炎多在饱餐后或夜间发作，突发上腹绞痛或钝痛，阵发性加重，以右上腹多见，也可见于上腹部正中或剑突下。疼痛可向右肩部、右肩胛下角或右腰部放射，部分患者可放射到左肩部。
有时可伴发热、恶心、呕吐，体温高达40℃。有少数患者因胆囊结石压迫胆总管引起堵塞，或结石嵌于胆总管引起胆管炎或梗阻性黄疸。严重感染时患者可出现休克。
伴随症状
患者经常伴恶心呕吐，合并感染化脓时出现寒战和高热。
并发症
1、胆囊穿孔
穿孔多发生在胆囊底部或结石嵌顿处的坏死胆囊壁，引起胆汁性腹膜炎。
50%病人的胆囊穿孔被网膜和周围组织包裹，形成胆囊周围脓肿；20%病人在胆囊与其邻近器官（胃肠道）形成内瘘；约10%病人可发生胆石性肠梗阻。
2、急性化脓性胆管炎
胆道梗阻与感染是其发病的基本因素。
原发性或继发性胆总管结石、胆道蛔虫病以及胆总管狭窄引起的胆道梗阻是急性化脓性胆管炎的病理基础。
胆道梗阻时胆汁淤积，有利于胆汁内细菌繁殖，继发细菌感染后胆道黏膜充血水肿，胆道内压力增高，加重胆道梗阻程度。
3、胆源性胰腺炎
胆总管下端结石嵌顿或Oddi括约肌痉挛，或十二指肠乳头水肿，造成Vater壶腹和胰管的暂时性梗阻，胆汁经“共同通道”反流至胰管，诱发急性胰腺炎。
检查
预计检查
医生常通过体格检查、血常规、肝功能等初步了解患者的病情以及身体情况，还会选择细菌培养、超声、CT、MRI等检查进一步了解的病情以及组织器官损害情况；
逆行胰胆管造影、经皮肝穿刺胆管造影术、胆管闪烁显像术等检查可能对孕妇及胎儿产生不良影响，需要医生判断是否使用。
体格检查
医生会对患者进行详细的体格检查，早期患者右上腹有压痛，胆囊出现化脓坏疽时右季肋下可触及肿大的胆囊，压痛范围增大，发生腹膜炎时可有腹肌紧张和反跳痛。
部分患者Murphy征阳性，即检查者将右手压于患者右上腹肋缘下，嘱其腹式呼吸，若出现突然吸气暂停，则为阳性。但妊娠晚期由于子宫增大掩盖，腹部体征多不明显。
实验室检查
1、血常规
可出现血白细胞总述和中性粒细胞升高，伴核左移。
2、肝功能检查
血清丙氨酸转移酶（ALT）与天门冬氨酸转移酶（AST）轻度升高，胆总管有梗阻时，胆红素升高。碱性磷酸酶（ALP）轻度上升。
3、细菌培养
血或胆道穿刺液细菌培养阳性。
影像学检查
1、超声检查
是妊娠期诊断急性胆囊炎的首选方法。超声下可见胆囊肿大，壁厚。
急性胆囊炎合并胆石时，可见胆石光团及声影，胆汁内沉淀物及胆囊收缩不良。
胆总管梗阻时，可见胆总管扩张。有时还可见到胆总管内的结石或蛔虫的回声。
2、CT
如有需要医生还会选择CT检查患者有无胰腺坏死或脓肿。可能存在射线危害，需要慎用。
3、MRI
医生可通过MRI检查患者的病变情况，可帮助与其他疾病鉴别。
4、其他
还可选择逆行胰胆管造影、经皮肝穿刺胆管造影术、胆管闪烁显像术等检查，但可能存在射线的危害，在妊娠期应慎重使用。
治疗
治疗原则
对妊娠期急性单纯性胆囊炎主张保守治疗，采用控制饮食或禁食、解痉、输液，以及应用抗生素等方法；
如保守治疗病情无缓解，或已经明确为化脓性或坏疽穿孔性胆囊炎，则应尽早手术治疗。
一般治疗
1、重症患者应禁食，轻症患者在症状发作期禁脂肪饮食。症状缓解后给予高糖、高蛋白、低脂肪和低胆固醇饮食。
2、静脉输液纠正水电解质紊乱，补充维生素，出现黄疸时须用大剂量维生素K注射。
药物治疗
1、解痉治疗
可用解痉镇痛剂肌肉注射，如阿托品或哌替啶。
也可适当选用硝酸甘油、美沙酮、吲哚美辛（消炎痛）等药物。缓解期可选用利胆药去氧胆酸、熊去氧胆酸、利胆素等。
2、抗感染治疗
选用广谱抗生素，首选头孢菌素类抗生素，联合应用抗厌氧菌的甲硝唑，也可选择林可霉素类药物。
相关药品
阿托品、哌替啶、硝酸甘油、美沙酮、吲哚美辛、去氧胆酸、熊去氧胆酸、利胆素、甲硝唑
手术治疗
1、手术指征
主要适用于治疗期间病人症状逐渐加重，非手术治疗失败，或出现严重的合并症如阻塞性黄疸、胆囊积脓、坏疽性胆囊炎穿孔、胆囊周围脓肿合并弥漫性腹膜炎者。
2、手术时机
除非病情危急，应选择妊娠中期手术。如临近预产期，最好等到产后再行手术治疗。
3、手术方式
主要有胆囊造口引流术、胆总管引流术、胆囊切除术或病灶局部脓液引流术、腹腔镜下胆囊切除术，后者对胎儿影响小。
治疗周期
治疗周期一般为10天，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。
治疗费用
治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。
预防
预防措施
1、规律进食（一日三餐），是预防结石的最好方法。
2、适度营养并适当限制饮食中脂肪和胆固醇的含量。
3、保证摄入足够的蛋白质。
4、讲究卫生，防止肠道蛔虫的感染。
5、积极治疗肠蛔虫症和胆道蛔虫症。
6、保持胆囊的收缩功能，防止胆汁长期瘀滞，长期进食、使用静脉内营养的患者，可定期使用胆囊收缩药物。
