肩關節脫位:外科疾病-中文百科頻道

疾病概述

肩關節脫位很常見，約占全身關節脫位的50%，這與肩關節的解剖和生理特點有關，如肱骨頭大、關節盂淺而小、關節囊松弛，其前下方組織薄弱，關節活動範圍大，遭受外力的機會多等。肩關節脫位多好發于青壯年男性，可分為前脫位、後脫位、上脫位及下脫位四型。

肩關節脫位占全身關節脫位的40％以上，多見于青壯年，男性多于女性。肩關節脫位可分前脫位和後脫位，前者多見。其關節由肩盂和肱骨頭構成，肩盂小而淺，肱骨頭呈半球形，其面積為盂的4倍。肩關節囊薄弱松弛，活動範圍大，易發生脫位。當跌倒時，掌或肘着地，上肢内旋後伸，由于傳導暴力或杠杆外力的作用，随暴力大小可分别造成盂下、喙突下或鎖骨下前脫位。

肩關節的關節盂小，肱骨頭大并且其活動範圍大，故穩定性差，易發生脫位。脫位可由直接暴力和間接暴力引起。根據受傷的時間可分為新鮮脫位和陳舊性脫位；根據肱骨頭脫出的位置又分為前脫位和後脫位。而前脫位最多見，并可分為盂下、喙突下、鎖骨下和胸腔内脫位。

臨床表現，肩部腫脹疼痛，功能障礙，呈“方肩”畸形，搭肩試驗陽性。X線片可确診并可除外有無合并骨折。治療，急取盡早複位。複位手法有拔伸足蹬法、椅背整複法、拔伸托入法、牽引回旋法等。複位後用繃帶将上臂固定于胸壁，前臂懸吊于胸前2-3周。固定期間做肘、腕、手指關節的屈伸鍛煉。

肩關節脫位最常見，約占全身關節脫位的50%，這與肩關節的解剖和生理特點有關，如肱骨頭大，關節盂淺而小，關節囊松弛，其前下方組織薄弱，關節活動範圍大，遭受外力的機會多等。肩關節脫位多發生在青壯年、男性較多。肩關節是全身大關節中運動範圍最廣而結構又最不穩定的一個關節，外傷時很容易引起脫位，在全身關節脫位的發生率中，肩關節居第二位，它可分為前脫位與後脫位兩種，常見的是前脫位。

疾病病因

肩關節脫位按肱骨頭的位置分為前脫位和後脫位。肩關節前脫位者很多見，常因間接暴力所緻，如跌倒時上肢外展外旋，手掌或肘部着地，外力沿肱骨縱軸向上沖擊，肱骨頭自肩胛下肌和大園肌之間薄弱部撕脫關節囊，向前下脫出，形成前脫位。肱骨頭被推至肩胛骨喙突下，形成喙突下脫位，如暴力較大，肱骨頭再向前移緻鎖骨下，形成鎖骨下脫位。後脫位很少見，多由于肩關節受到由前向後的暴力作用或在肩關節内收内旋位跌倒時手部着地引起。後脫位可分為肩胛崗下和肩峰下脫位，肩關節脫位如在初期治療不當，可發生習慣性脫位。

肩關節脫位分前脫位和後脫位兩種。以前者多見，多因間接暴力所引起。如當上肢外展、外旋及後伸時，手或肘部着地，暴力即沿肱骨縱軸向近側端沖擊，肱骨頭突破關節囊前壁或自下方脫出，移位至喙突下或鎖骨下方。肩關節脫位多見于青壯年及男性中學生，有的病人還伴有肩部骨折。

肩關節脫位多由傳達暴力或杠杆作用所緻，一般來說，側方跌倒，手掌着地，軀幹傾斜，肱骨幹高度外展、外旋位，由手掌傳達到肱骨間的外力可沖破關節囊的前壁，向前滑出，造成肩關節前脫位;當肩關節前方受到沖擊時，可使肱骨頭向後沖破關節囊造成肩關節後脫位，此時，肱骨頭強力過度内旋亦可造成肩關節後脫位。肩關節後脫位臨床較為少見。

臨床表現

肩關節脫位均有明顯的外傷史，疼痛特點有肩部疼痛、腫脹和功能障礙，傷肢呈彈性固定于輕度外展内旋位，肘屈曲，用健側手托住患側前臂。外觀呈“方肩”畸形，肩峰明顯突出，肩峰下空虛。在腋下、喙突下或鎖骨下可摸到肱骨頭。傷肢輕度外展，不能貼緊胸壁，如肘部貼于胸前時，手掌不能同時接觸對側肩部。上臂外側貼放一直尺可同時接觸到肩峰與肱骨外上踝(直尺試驗)。X線檢查可明确脫位類型和确定有無骨折情況。後關節脫位臨床症狀不如前脫位明顯，主要表現為喙突明顯突出，肩前部塌陷扁平，在肩胛下部可以摸到突出肱骨頭。上臂略呈外展及明顯内旋的姿勢。肩部頭腳位X線片可明确顯示肱骨頭向後關節脫位。關節脫位對人的健康和日常生活影響很大，但隻要能得到及時有效的治療也是可以治愈的，所以對于骨科疾病要做到早發現、早診斷、早治療，切不可贻誤了治療的最佳時機。

病人多采用坐位，頭偏向傷側，傷肩下垂，輕度外展，肘屈曲，并用健側手托着傷側前臂的姿勢，肩部變平，肩峰突出，腋前皺壁下降，呈方肩。檢查時，當患側肘部靠近胸壁時，患側手指不能摸到對側肩峰部，醫學士稱此為“杜加氏征陽性”。局部腫痛，在喙突下或鎖骨下可摸到肱骨頭，肩關節活動受限。主要表現為：

1、一般表現：

外傷性肩關節前脫位主要表現為肩關節疼痛，周圍軟組織腫脹，關節活動受限。健側手常用以扶持患肢前臂，頭傾向患肩，以減少活動及肌牽拉，減輕疼痛。傷肩腫脹，疼痛，主動和被動活動受限。患肢彈性固定于輕度外展位，常以健手托患臂，頭和軀幹向患側傾斜。

2、局部特異體征

①彈性固定：上臂保持固定在輕度外展前屈位，任何方向上的活動都會導緻疼痛；Dugas征陽性：患肢肘部貼近胸壁，患手不能觸及對側肩，反之，患手已放到對側肩，則患肢不能貼近胸壁；

②畸形：從前方觀察患者，患肩失去正常飽滿圓鈍的外形，呈“方肩”畸形，肩峰到肱骨外上髁的距離多增加；肩三角肌塌陷，呈方肩畸形，在腋窩，喙突下或鎖骨下可觸及移位的肱骨頭，關節盂空虛。

疾病檢查

應注意檢查有無合并症，肩關節有脫位病例約30-40%合并大結節骨折，也可發生肱骨外科頸骨折，或肱骨頭壓縮骨折，有時合并關節囊或肩胛盂緣自前面附着處撕脫，愈合不佳可引起習慣性脫位。肱二頭肌長頭肌腱可向後滑脫，造成關節複位障礙。腋神經或臂叢神經内側束可被肱骨頭壓迫或牽拉，引起神經功能障礙，也可以損傷腋動脈。X線檢查可明确脫位類型和确定有無骨折情況。

1.“Ａ”項檢查即可診斷。

2.需手術複位者，則要選擇檢查框限“Ａ”和“Ｂ”。

診斷依據

1.有肩部或上肢外傷史。

2.根據上述症狀和體征。

3.Ｘ線攝片可明确脫位類型及有無骨折。

治療原則

1.手法複位：足蹬法（Ｈippocrater）旋轉法（Ｋocher），外展複位法（Ｍilch）。切開複位：手法複位失敗者；或伴骨折或肌腱嵌頓者；陳舊性或習慣性脫位者。

2.固定：肩關節内收内旋，屈肘90°，腋窩處置一大棉墊，用膠布及繃帶環形固定，前臂用三角巾懸吊三周。

3.功能鍛煉：解除固定後主動活動肩關節，配合理療和體療。

治療方法

手法複位

脫位後應盡快複位，選擇适當麻醉（臂叢麻醉或全麻），使肌肉松弛并使複位在無痛下進行。老年人或肌力弱者也可在止痛劑下（如75-100毫克杜冷丁）進行。習慣性脫位可不用麻醉。複位手法要輕柔，禁用粗暴手法以免發生骨折或損傷神經等附加損傷。常用複位手法有三種。

（1）足蹬法（Hippocrate`s法）。

（2）科氏法（Kocher`s法）。

（3）牽引推拿法。

手術複位

有少數肩關節脫位需要手術複位，其适應症為：肩關節前脫位并發肱二頭肌長頭肌腱向後滑脫阻礙手法複位者；肱骨大結節撕脫骨折，骨折片卡在肱骨頭與關節盂之間影響複位者；合并肱骨外科頸骨折，手法不能整複者；合并喙突、肩峰或肩關節盂骨折，移位明顯者；合并腋部大血管損傷者。

3.習慣性肩關節前脫位的治療。

習慣性肩關節前脫位多見于青壯年，究其原因，一般認為首次外傷脫位後造成損傷，雖經複位，但未得到适當有效的固定和休息。用手術治療，目的在于增強關節囊前壁，防止過分外旋外展活動，穩定關節，以避免再脫位。手術方法較多，較常用的有肩胛下肌關節囊重疊縫術（Putti-Platt氏法）和肩胛下肌止點外移術（Magnuson氏法）。

用藥原則

1.手法複位時需用止痛藥，鎮靜藥或麻醉藥。

2.手術複位時用抗生素防感染。

3.可輔以中藥活血化瘀，消腫止痛，如桃紅四物湯等。

影像學表現

X線征象是構成肩關節的肩腫骨、肩盂和肱骨頭的兩關節面失去正常平行的關系。按肱骨頭分離的程度和方向，分為以下幾型：

1.肩關節半脫位，關節間隙上寬下窄。肱骨頭下移，尚有一半的肱骨頭對向肩盂。

2.肩關節前脫位，最多見。其中以喙突下脫位尤為常見。正位片可見肱骨頭與肩關節脫位，肩盂和肩胛頸重疊，位于喙突下0.5cm-1.0cm處。肱骨頭呈外旋位，肱骨幹輕度外展。肱骨頭鎖骨下脫位和盂下脫位較少見。

3.肩關節後脫位，少見。值得注意的是正位片肱骨頭與肩盂的對位關系尚好，關節間隙存在，極易漏診。隻有在側位片或腋位片才能顯示肱骨頭向後脫出，位于肩盂後方。

病人護理

急性肩關節脫位，應及早複位和固定，防止再次脫位和形成習慣性脫位，如離醫院近者可送醫院。如不能去醫院，可由他人先試行複位，複位方法如下：

1．患者仰卧于床上或桌子上，長條椅子上也可以，術者站于患側，雙手握住患側手腕部，将足跟伸入患者腋下，蹬其附近胸壁，右肩用右足左肩用左足，徐徐牽引患肢的同時将患肢内外旋轉。當聽到“咯噔”聲響時，即表示已複位。

2。術者—手握住傷員前臂，使肘關節屈至90度，另一手握住肱骨下端，持續牽引并輕度外展。然後逐漸将上臂外旋，在上臂外展外旋牽引的情況下，逐漸将上臂内收，使肘關節沿胸壁移至中線，再将上臂内旋。當聽到“咯噔”聲時，即表示已複位。複位後，即将患肢手置于對側肩上，肘貼胸壁用繃帶固定，外用膠布加強，防止松脫。3-4周後拆除固定，并逐步練習肩關節活動。