開放性骨折:臨床上常見的疾病-中文百科頻道

治療進展

開放性骨折是臨床上常見的疾病，由于伴有軟組織缺損、污染、皮膚挫傷及骨折的錯位、骨缺損等問題，處理起來比較棘手，而且治療時間長，同時由于現代化社會的高速發展，各種車禍及外傷，導緻越來越多的開放性骨折病人，所以也越來越受臨床重視。

分類

國内外學者對開放性骨折的分類都十分重視，它關系着治療方法的選擇和評估預後。

anderson依據軟組織損傷的程度将開放性骨折分為"3型。Ⅰ型:傷口不超過1cm，傷緣清潔;Ⅱ型:撕裂傷長度超過1cm，但無廣泛軟組織損傷或皮扶撕脫;Ⅲ型;有廣泛軟組織損傷包括皮膚或皮瓣的撕裂傷，多段骨折，創傷性截肢以及任何需要修複血管的損傷。

1984年gustilo在臨床應用中發現此種分類的不足，又将Ⅲ型分為3個"亞型;即ⅢA:骨折處仍有充分的軟組織覆蓋，骨折為多段或為粉碎性，ⅢB:軟組織廣泛缺損，骨膜剝脫，骨折嚴重粉碎，廣泛感染;ⅢC:包括并發的動脈損傷或關節開放脫位。anderson-Gustilo的分類法是目前"國際上最常用的方法之一。

臨床診斷

我國學者王亦璁認為這"種分類方法參照因素太多，彼此又并不一緻，容易造成誤導。他推薦根據創傷機制分類，按開放傷口形成的原因将開放性骨折分為:

(1)自内而外的開放骨折;

(2)自外而内的開放骨折;

(3)潛在性開放骨折。朱通伯則按創口大小，軟組織損傷的輕重，污染程度和骨折端外露情況，将開放性骨折分為3度。

(4)Ⅰ度開放性骨折:皮膚被自内向外的骨折端刺破，創口在3cm以下，軟組織挫傷輕微，無明顯污染和骨折端外露;Ⅱ度開放性骨折:創口長3~15cm，骨折端外露，有中等程度的軟組織損傷，污染明顯;Ⅲ度開放性骨折:創口在15cm以上，骨折端外露，軟組織毀損，常合并神經、血管損傷，污染嚴重。

作者根據多年臨床實踐，将新鮮開放性骨折按骨折局部傷情特點進行3級分類，以3級分類制定了四肢開放性骨折的程序療法。Ⅰ級開放性骨折:骨折處傷口小于3cm，傷口污染輕;Ⅱ級開放性骨折:骨折處傷口大于3cm，傷口污染重，或有骨折端外露，或有皮膚撕脫、皮膚缺損;Ⅲ級開放性骨折:開放性骨折合并有血管、神經損傷。總之，不論如何分類，都是為了更好地指導臨床治療;因此隻有準确地掌握開放性骨折臨床上不同特點，才能做出合理的治療方法選擇。

症狀

全身表現

(1)發熱症狀:骨折後一般體溫正常，出血量較大的骨折，血腫吸收時，體溫略有升高，但一般不超過38℃，開放性骨折體溫升高時，應考慮感染的可能。

(2)産生休克症狀:骨折所緻的休克主要原因是出血，特别是骨盆骨折、股骨骨折和多發性骨折，其出血量大者可達2000ml以上。嚴重的開放性骨折或并發重要内髒器官損傷時亦可導緻休克。

局部表現

肱骨髁上骨折

1、骨折的一般表現為局部疼痛、腫脹和功能障礙。骨折時，骨髓、骨膜及周圍組織血管破裂出血，在骨折處形成血腫，以及軟組織損傷所緻水腫，使患肢嚴重腫脹，甚至出現張力性水疱和皮下瘀斑，由于血紅蛋白的分解，可呈紫色、青色或黃色。骨折局部出現劇烈疼痛，特别是移動患肢時加劇。局部腫脹和疼痛使患肢活動受限，如為完全性骨折，可使受傷肢體活動功能完全喪失。

2、骨折的特有體征

(1)畸形:骨折段移位可使患肢外形發生改變，主要表現為短縮、成角或旋轉。

(2)異常活動:正常情況下肢體不能活動的部位，骨折後出現不正常的活動。

(3)骨擦音或骨擦感:骨折後，兩骨折端相互摩擦時，可産生骨擯音或骨擦感。

治療

開放性骨折的治療既要保證骨折的愈合，又要避免傷口的感染，還要盡快地恢複肢體的功能。這一直是創傷骨科的難題。開放性骨折的治療包括:清創、骨折固定、傷口閉合及抗菌素的應用等幾個主要方面。

徹底清創

清創是治療開放性骨折的基礎，徹底清創是預防感染的關鍵。對污染的新鮮開放性骨折，在細菌繁殖和侵入組織的潛伏期内(傷後6~8h)施行清創術，徹底切除染菌的創面、失活的組織和異物，清洗幹淨後将創口閉合，可以避免發生感染。遺留少數細菌通常能被健康組織消滅。因此，朱通伯提出清創術時限問題。他指出:在6~8h以内的新鮮傷口經過徹底清創閉合術後，絕大多"數可以一期愈合;在8~10h時以後，感染的可能性增大;24h後感染就難以避免了。

因此必須努力争取在6~8h内施行清創閉合術;在8~24h之間的創口仍可做清創術，但早期是否閉合應根據創口情況而定;超過24h的創口通常不宜做清創術。因為這時細菌已大量繁殖，創口已感染，清創可摧毀已形成的肉芽組織屏障使感染更加擴散，有害無益。可敞開創口換藥，清除明顯壞死組織和異物，使引流通暢，嚴密觀察，根據情況再決定處理方法。

現代清創術特别強調應用噴射生理鹽水或噴射脈沖沖洗法沖洗創面，它可使異物和污染物松動，容易清除，清創效果要比其它方法高出數倍。沖洗後創口還應先後使用術畢泰，雙氧水浸泡，以利進一步殺滅緻病菌。預防性深筋膜縱行切開，也是現代清創術要求之一，它可以防止術後可能發生的骨筋膜室綜合征。

骨折處理

骨折固定是治療開放性骨折的中心環節。骨折固定除具有維持骨折複位，保障骨折愈合，實現肢體早期鍛煉，促進功能恢複的一般目的外，對開放性骨折來說更具有消除骨折端對皮膚的威脅，減少污染擴散，便于重要軟組織(血管、神經、肌腱)修複，利于傷口閉合的特殊意義。

開放性骨折的固定，60年代以前基本上是以外固定為主，主要是石膏固定;60年代初以後開始逐漸使用内固定，但當時被視為違反原則。由于内固定所取得的良好療效，使人們信服，到70年代内固定治療開放性骨折已被人們接受。但内固定治療開放性骨折也同時出現不少難以解決的問題。70年代中期以後金屬架外固定器治療開放性骨折如雨後春荀迅速發展起來，它大大地充實了治療開放性骨折的手段，明顯地提高了開放性骨折的治愈率。

治療開放性骨折不同于閉合性骨折，它容易發生感染和壞死。因此處理開放性骨折要求迅速，盡量減少對組織的再損傷。骨折的固定方法應以簡單，迅速，有效為原則。李文鋒、梁進等指出:石膏、夾闆、骨牽引雖然簡單、迅速，但不能達到骨折的有效固定，骨折端的異常活動不僅威脅傷口皮膚的愈合，更能增加污染擴散的機會;内固定方法由于操作複雜，對嚴重污染創傷者感染的發生率也将因内固定手術而大大增加。

外固定器操作迅速簡便、固定可靠，調節容易且便于局部創面的處理，故在處理開放性骨折中具有獨特的優越性。李起鴻認為:骨折固定方法的選擇，應根據患者"全身情況，傷口能否安全閉合及骨折類型來判斷:Ⅰ型骨折可考慮Ⅰ期閉合傷口和骨折内固定;Ⅱ型和Ⅲ型骨折應優先選用外固定器行骨外固定，後者具有方法簡便，創傷小，并兼有骨折固定和便于觀察處理傷口的優點。