肛瘘:肛門疾病-中文百科頻道

概述

肛瘘占肛腸病的發病率，國内統計為1.67%～2.6%，國外為8%～20%。發病年齡以20～40歲青壯年為主。嬰幼兒發病者亦不少見，主要見于男孩，女孩少見，男女孩比例為5：1。

病因

1.肛周膿腫

肛周膿腫自行潰破或切開引流後造成。

2.直腸肛門損傷

外傷、吞咽骨頭、金屬，肛門體溫計，肛門鏡檢查等損傷肛管直腸，細菌侵入傷口即可引起。

3.肛門裂反複感染

肛門裂反複感染可并發皮下瘘。

4.會陰部手術

内痔注射誤入肌層或手術後感染，産後會陰縫合後感染，前列腺、尿道手術後感染等，均可波及肛門直腸引起膿腫及瘘。

5.結核

既往報道結核病并發結核性肛瘘者甚多。高達26．9%，近年來明顯下降為4%～10%。主要為吞咽結核菌引起，少數也可血行感染引起。

6.潰瘍性大腸炎

7.克羅恩病伴發

克羅恩病伴發肛瘘者高達14%～76%。

8.直腸肛管癌

直腸肛管癌波及深部并發肛瘘。

9.血行感染

糖尿病、白血病、再生障礙性貧血等病，因機體抵抗力降低，常由血行感染引起肛瘘。

10.其他

淋巴肉芽腫，放射菌病，尾骶骨髓炎，直腸、乙狀結腸憩室炎等也可引起肛門直腸膿腫及瘘。

臨床表現

1.流膿

周期性發作，時有時無，膿液較少。

2.腫痛

一般不疼，當膿液積存于管腔内引流不暢時，局部脹痛，當膿液流出後疼痛馬上減輕。

3.腫塊

大部分患者可在肛緣觸及索條狀硬塊，按壓輕度疼痛。

4.瘙癢

膿液經常刺激瘘口周圍皮膚，緻肛門皮膚瘙癢或濕疹。

5.全身症狀

（1）一般無全身症狀。

（2）複雜或遷延日久常有排便困難、狹窄、貧血、身體消瘦、精神萎靡、神經衰弱等症狀。

（3）繼發感染時有不同程度的體溫升高等全身症狀。

分類

肛瘘是複雜的，需要對它們進一步細分。國内外從多個角度給出很多分類方案。這裡介紹目前臨床最常用的分類方法。

1.高位低位

1934年英國S.mark醫院的Millgan和Morgan用齒線作為分界線。這種分法簡單明了，實用性很強。齒線是肛門與直腸的分界線，可以在肛門鏡下清晰可見。齒線處的肛窦是肛瘘的感染内口，以此線為起點，向上就是高位肛瘘，向下就是低位肛瘘。

1975年國内肛腸界在河北省衡水市召開了我國曆史上的第一次全國肛腸會議，在這次會議上确定肛門外括約肌的深部是高低位的分界線。

2.單瘘多瘘

數外口或數瘘管，如果就隻有一個，稱為單純性肛瘘，如果是多個，就叫複雜性肛瘘。但有些瘘管過長，或彎曲，臨床也可以稱為複雜性肛瘘。複雜性肛瘘有時是單内口，有是是多内口，這要分清，因為臨床的治療方法不同。這一分類方法是1975年我國學者在衡水肛腸會議上提出的，目前在臨床上被廣泛采用。

3.皮下黏膜下

大部分的肛瘘都穿越了肛門括約肌，但皮下黏膜下肛瘘是個例外。這是兩類最表淺的肛瘘，基本都位于括約肌的内側。位于肛緣皮下的叫皮下瘘，肛緣一周都可能發病。離肛緣都很近，一般不超過5cm，内口位于與外口對應的齒線處。位于直腸黏膜下的叫黏膜下肛瘘，内口位于同點位齒線。

檢查

肛瘘難治，首先難在診斷上。術前隻有準确定位瘘管的位置，内口的位置，才能為手術的成功提供最有力的保障。内口的定位一般有兩種方法，直接找和順瘘管找。隻有少數病例能直接找到。肛門指診時可以在肛内齒線處觸及到硬節或凹陷，或按壓瘘管時有膿液流出。而大部分病例的内口很隐蔽，或是閉合的，這就需要先找瘘管或外口，然後再順藤摸瓜。方法有六，看、摸、探、灌、照、切。這些方法針對不同瘘管，各有适應範圍，有時一種方法就能找到，有時需要幾種共同配合。

1.看

先把肛門分成前後兩個部分，外口在後半部分，其内口基本都在6點（後正中）齒線處。外口在前半部分，有兩種情況。外口距離肛緣在5cm之内的，内口在與外口對應的齒線處。外口距離肛緣超過5cm的，内口會繞到後側6點。這一定律的準确率在80%左右，一般作為其他檢查前的初步判斷。

2.摸

即指診。一般的肛瘘通過“摸”就能診斷清楚。但如果瘘管位置較深，或沒有完全形成，或屬于括約肌間的，此時需要采取下面措施繼續檢查。

3.探

用探針從肛瘘的外口探入，隻要瘘管暢通，探針就可以一直探查到内口。手術時，沿探針把瘘管切開。用探針來定位内口需排除兩種情況，瘘管中間閉塞不行，瘘管彎曲不行。

4.灌

針對彎曲的瘘管，摸不行，探針也不行，此時需要從外口灌進液體，看看從什麼地方流出來，流出的地方就是内口。使用的液體有美蘭，有雙氧水。使用這種方法的前提條件是，瘘管暢通。

5.照

B超、X線攝片、CT、磁共振檢查，這些都屬于“照”的範疇，尤其是B超，近年來在臨床廣泛應用，一些有經驗的檢查醫生，可以準确描述瘘管的位置、範圍、與括約肌的關系和内口的位置。對深部瘘，CT和磁共振檢查有重要的參考價值。需要指出的是，這些物理檢查都隻能提供參考，因為最後都必須手能摸到病竈才能手術。

6.切

在以上方法都還不能定位内口的情況下，隻能去切開瘘管，沿着瘢痕與壞死組織，且切且尋找。

治療

藥物治療

肛瘘有間歇期和發作期。間歇期會完全沒有症狀，這時可以不用藥。發作期出現流膿、紅腫、疼痛等症狀，如果不能馬上手術，也可以采取藥物治療暫時緩解症狀。

（1）外治用消腫止痛洗劑坐浴，外塗金黃膏。

（2）使用抗生素急性發作期可以使用抗生素，但一般不要超過一周。

（3）中藥内服用萆薢滲濕湯加化毒除濕湯加減，伴發熱用仙方活命飲。

手術治療

（1）切開引流肛瘘發作期合并感染，此時因身體其他因素不能手術，可以在感染竈表面切小口引流或注射器抽膿處理。這種方法效果立竿見影，但隻是暫時緩解，日後還需再行根治手術。

（2）置管或挂線引流對高位瘘或多瘘管的複雜瘘，沒有把握手術，但為了防止病情加重或蔓延，可以在瘘管内放置引流管或引流條，每天藥物沖洗，雖不能根治，但可以控制病情。

（3）肛瘘切開術肛瘘最經典與最主流術式，90%以上低位肛瘘的治療采用此方法。

（4）瘘管剔除術對瘘管完全粘連、較細的低位肛瘘，探針無法探入，可以采用剔除術。

（5）主竈切開支管曠置術适用于各種複雜性肛瘘。操作時首先要對主竈進行定位，及内口和肛管處的瘘管，這部分采取直接切開。對外口行擴創。打通外口與主竈間的瘘管，并放置引流條或引流管。術後7～10天左右拆除。

（6）挂線術适用于高位肛瘘。挂線術是目前國内外治療高位肛瘘的最主要方法。以線代刀行慢切割，在切斷肛瘘管壁的同時，造成斷端的炎症粘連，防止回縮，可以适當起到保護肛門功能的作用。但缺點是，疼痛明顯，尤其是還需要二次緊線，療程相對較長。

（7）雙向等壓引流術适用于高位肛瘘和複雜性肛瘘。采取半切割挂線，可有效保護肛管的核心結構“肛直環”術中不被完全切斷，在保證療效的前提下，有效保護了肛門功能不受破壞。

（8）瘘管填塞術考慮到切開和剔除術都會斷開瘘管經過的肛門括約肌，國内外嘗試采取一些特殊材料來填塞瘘管，可以不傷及肛門肌肉而治愈肛瘘。這些材料包括纖維蛋白膠、用凍幹豬小腸黏膜下層脫細胞基質制作的生物修複栓等。本方法應用條件非常苛刻，瘘管完整、暢通，内外口清晰的低位瘘。術後填塞劑流出或出現感染，治療将失敗。目前尚不能作為一種替代療法在臨床廣泛應用。

（9）Lift術該術式是2007年Arun等提出，全稱是1igationofintersphinctericfistulatract，中文意思是“括約肌間瘘管結紮術”，可用于低位瘘的治療，優點是不切開瘘管，但治愈率低。作為對保肛術式的一種探索，由于無肛門失禁風險，文獻報道的成功率14%～60%

（10）VSD負壓封閉引流技術負壓封閉引流技術（vacuumsealingdrainage，VSD）是一種處理各種複雜創面和用于深部引流的全新方法。近年來國内外諸多學者将其應用于各種急慢性複雜創面的治療取得了良好的效果。肛腸科近年來有些單位開始應用，效果有待進一步驗證。高位肛瘘的治療需要更多的探索，VSD技術在其他外科領域已取得良好效果，可以嘗試在高位肛瘘、大範圍的肛周膿腫治療中應用。缺點是患者活動受限，肛門還要排便，這都給該技術在肛腸科的應用設置了障礙。