簡介
1964年公布的《赫爾辛基宣言》，是由于在納粹時代殘忍地進行人體醫學試驗（如用俘虜做活體高空試驗、冷凍試驗和克隆人試驗等）而促成誕生的，長期以來一直被看作是臨床研究倫理道德規範的基石。其中包含應該限制使用安慰劑的内容，但其措詞并不很明确。
因此，一些專家（包括美國醫學會的專家在内）推動《赫爾辛基宣言》在1997年做了一次修改，但是他們提出的幾個草案均遭到安慰劑對照研究反對者們的強烈批評。直到最近，經過長期的激烈争論，醫學研究人員和倫理學家才達成較一緻的意見，并最終通過了新的《赫爾辛基宣言》。
新《赫爾辛基宣言》對臨床試驗中安慰劑的使用加上了一些限制，規定“僅當沒有其他的治療方法可資采用時，安慰劑才可以在新藥的臨床試驗中被用來作為對照。如果市場上已經有了一種合适的藥物，那麼臨床試驗就應該以這種已經在使用的藥物來作為對照。
這也就是說，參與臨床試驗的病人志願者将不再冒僅得到安慰性治療而可能導緻病情加重的危險。“我們的目的是為了保護病人。”世界醫學會秘書長道爾頓·休曼說。病人組織也對這項新規定感到高興。華盛頓特區的病人利益組織——“公民”組織的成員彼得·盧瑞為了影響宣言的修訂結果而曾經進行廣泛的遊說。
其背景
2008年10月，第59屆世界醫學大會通過《赫爾辛基宣言》修正案，是宣言自1964年首次發布以來的第六次修正。修正案擴展了宣言的适用對象，重申并進一步澄清了基本原則和内容，加強了對受試者的權利保護，同時還增加了臨床試驗數據注冊和使用人體組織時的同意等新内容，修正案提高了人體醫學研究的倫理标準。《赫爾辛基宣言》全文被作為我國《藥物臨床試驗質量管理規範》的附錄，宣言在我國具有法律拘束力，除了遵循宣言的倫理規則外，我國還應建立臨床試驗注冊制度和受試者保護制度。
2008年10月18日，在韓國首爾召開的第59屆世界醫學大會（World Medical Association，WMA）年會上，通過了《赫爾辛基宣言》（Declaration of Helsinki，以下簡稱“宣言”）修正案。WMA 是由各國醫學會自由加入組成的非政府間國際組織，是代表全體醫務工作者的機構，目前有94個成員。
與世界衛生組織（聯合國專門機構之一）不同，WMA是一個非政治性組織，旨在确保醫務人員的獨立性，為醫務人員的倫理行為及醫療行為制定最高标準，各成員有一個共同的理想——對患者負責。宣言有關人體醫學研究的倫理指導原則（Ethical Principles forMedical Research Involving Human Subjects）已獲得世界上大多數國家最普遍承認，1964年首次發布以來已經過六次修訂。
2008修正案是由WMA倫理委員會主席Eva B genholm博士領導的，巴西、德國、日本、南非及瑞典五國醫學會代表組成的工作小組起草，經過各成員國内的醫學專業人員及公衆的廣泛讨論，同時咨詢了世界衛生組織和醫學、衛生保健和醫學研究協會等相關國際組織。
自2000年宣言第五次修正以來，醫學研究中出現了一些新問題亟待解決，并且宣言中的倫理原則的适用問題也有待澄清，更重要的是随着人權問題日益受到關注，給予研究受試者（researchsubjects）特别保護成為當務之急。
但所附的是1996年10月，在南非舉行的第48界世界醫學大會上通過的修訂版。事實上，2000年10月，在英國愛丁堡召開的第52屆世界醫學大會又修訂了。2002和2004年又再度修訂。
大事記
赫爾辛基宣言在第18屆世界醫學協會聯合大會（赫爾辛基，芬蘭，1964年6月）采用，并在下列聯合大會中進行了修訂：
第29屆世界醫學協會聯合大會，東京，日本，
1975年10月第35屆世界醫學協會聯合大會，威尼斯，意大利，
1983年10月第41屆世界醫學協會聯合大會，香港，
1989年9月第48屆世界醫學協會聯合大會，西索莫塞特（Somerset West）,南非，
1996年10月第52屆世界醫學協會聯合大會，愛丁堡，蘇格蘭，
2000年10月第53屆世界醫學協會聯合大會，華盛頓，美國，
2002年第55屆世界醫學協會聯合大會，東京，日本，
2004年第59屆世界醫學協會聯合大會，首爾，韓國，2008年10月
其前言
保護人民的健康是醫生的光榮使命。他或她的知識和道德正是為了實現這個使命。
世界醫學協會的日内瓦聲明用"病人的健康必須是我們首先考慮的事"一句話對醫生在道義上加以約束。國際醫學道德标準的規定宣稱："隻有在符合病人的利益時，醫生才可提供可能對病人的生理及心理狀态産生不利影響的醫學措施"。
涉及以人作為受試者的生物醫學研究，必須是以改進疾病的診斷、治療和預防方法及提高對疾病病因學和發病機制的了解為目的。
當前的醫學實踐中，大多數的診斷、治療或預防所采用的方法都包含着風險，尤其是在進行生物醫學研究時，其風險可能更大。
醫學的進步是以研究為基礎的，這些研究最終在一定程度上均有賴于以人類為對象的試驗。在生物醫學研究領域中，對于以對病人的診斷和治療為目的的研究與對受試者毫無直接的診斷或治療價值的純"科學"研究須作出根本性的區别。
對可能影響環境的研究應特别加以注意，并應關注用于研究的實驗動物的權利。為了促進科學的發展和救助罹病的患者，将實驗室的試驗結果用于人體是不可缺少的。
因此世界醫學協會對每個從事人體生物醫學研究工作的醫生提出下述各項作為推薦指南，并将不斷審核更新。但應強調指出，協會所起草的這些标準，僅是一份對世界各地醫生的指南。醫生并不能據此而減輕按各自所在國家法律規定所應承擔的刑事、民事和道德上的責任。
基本原則
1、涉及人體的生物醫學研究必須遵從普遍接受的科學原則，并應在充分的實驗室工作、動物試驗結果以及對科學文獻的全面了解的基礎上進行。
2、每一項人體試驗的設計與實施均應在試驗方案中明确說明，并應将試驗方案提交給一個專門任命的獨立于研究者和申辦者的委員會審核，以征求意見和得到指導。該委員會須遵守試驗所在國的法規。
3、在人體進行的生物醫學研究應該由專業上有資格的人員進行，并接受有關臨床醫學方面專家的指導監督。必須始終依靠一名醫學上有資格的人員對受試者負責，而不是由受試者負責，即使受試者已作出同意參加該項研究。
4、隻有在試驗目的的重要性與受試者的内在風險性相稱時，生物醫學研究才能合法地在人體中進行。
5、開始每一項在人體中進行的生物醫學研究之前，均須仔細評估受試者或其人員可能預期的風險和利益。對受試者利益的關注應高于出自科學與社會意義的考慮。
6、必須尊重受試者自我保護的權利，應采取盡可能謹慎的态度以尊重受試者的隐私權，并将對受試者身體、精神以及人格的影響減至最小。
7、隻有當醫生确信試驗所緻的損害可被檢出，他們方可參加該項人體試驗。一旦發現其弊大于利，即應停止研究。
8、在發表研究結果時，醫師有責任保證結果的準确性。研究報告與本宣言之原則不符時，不應同意發表。
9、在人體中進行的任何研究都應向每一名志願參加的受試者告知研究的目的、方法、預期的受益、可能的風險及不适。應告知受試者有權拒絕參加試驗或在試驗過程中有随時退出試驗的自由。其後，醫生應獲得受試者自願給予的知情同意書，以書面形式為好。
10、在取得知情同意時，醫師應特别注意是否受試者與其有上下級關系，或可能被強迫同意參加試驗。在此種情況下，知情同意書的獲得應由不從事此研究或此研究完全無關的醫師來進行。
11、在法律上無資格的情況下，按照國家法規，應從合法監護人處取得知情同意。若受試者身體或精神狀況不允許，無法取得知情同意書，或受試者為未成年人，按照國家法規，可由負責親屬替代受試者表示同意。若未成年兒童實際上能作出同意，則除從法定監護人外，還須征得本人同意。
12、研究方案必須有關于倫理考慮的說明，并指出其符合本宣言中所陳述的原則。
附加原則
1、在人體進行的純學術性醫學研究中，醫師的責任始終是保護受試者的生命與健康。
2、受試對象應為志願者，可為健康人，或按實驗設計系與所患疾病無關的病人。
3、如研究者或研究組判斷繼續進行試驗可對受試者有害，即應停止研究。
4、對人體試驗而言，科學上的或社會的興趣絕不應該置于受試者健康的考慮之上。
主要内容
一、擴展了宣言的适用對象
宣言第2條指出，盡管宣言在根本上适用于醫師，但世界醫學大會鼓勵其他人體醫學研究參與者采用這些原則。人體醫學研究涉及多個參與主體，包括研究申辦人（sponsors）、研究機構（institutional affiliations）、研究人員（researchers）及倫理委員會（research ethics committee）等。宣言不僅要求參加人體醫學研究的醫師遵守這些原則，更鼓勵其他的研究參與者也遵循這些倫理原則。中國早在2003年的《藥物臨床試驗質量管理規範》中要求所有以人為對象的研究必須符合《世界醫學大會赫爾辛基宣言》，即要求臨床試驗的整個過程及所有參與研究試驗的人員都遵守宣言規定的原則。
二、重申并進一步澄清基本原則及内容
1、重申受試者個人利益優先原則。2000年宣言規定，在進行人體醫學研究時，應将受試者的利益置于科學及社會利益之上。此次修正進一步明确，受試者個人利益應優先于所有其他利益。醫學研究涉及到衆多利益，包括公共健康、福利等社會利益，醫學發展進步等科學利益，以及除受試者之外的其他研究參與者的個人利益（主要是經濟利益），宣言将受試者的個人利益置于首要地位，優先于對其他利益的考慮。
2、進一步澄清人體醫學研究的目的。醫學進步以研究為基礎，并最終離不開以人為對象的研究。應當使醫學研究中未被充分代表的人群（如兒童、懷孕婦女）有适當機會參與研究。宣言第7條進一步指出，人體醫學研究的主要目的是了解疾病發生的原因、發展和影響，改進預防、診斷和治療幹預措施（包括方法、程序和治療）。即使目前最好的幹預措施也必須不斷地通過其安全性、有效性、效率及可行性和質量的研究，對其進行評估。
三、加強對研究受試者的保護
1、增加受試者權利保護内容。參與醫學研究的醫師除了有義務保護受試者的生命、健康、尊嚴和隐私外，還應保護其完整權、自主決定權和個人信息的保密。由于以人為對象的醫學研究是科學研究，其結果具有不确定性，研究過程中可能會對受試者的生命健康造成不可預知的危害，研究人員的不規範操作也可能對受試者的其他權利造成侵害。宣言指出，醫師應當采取一切預防措施，使研究對受試者的身體、心及社會關系的完整性造成的影響降至最低；應采取一切預防措施保護受試者的隐私及其個人信息保密性。受試者對于是否參與研究有自主決定權，并且有權在任何時候退出研究而不會受到報複。
2、要求對臨床試驗進行注冊。這一内容是自1964年以來首次規定在宣言中。宣言第19條規定，每項臨床試驗在招募第一個受試者之前應當在公衆可進入的數據庫中注冊。目前，美國等一些發達國家已經建立了臨床試驗的數據庫，公衆可以通過互聯網（比如：美國國家健康研究機構臨床試驗www．clinicaltrials．gov）查詢本國研究申辦者在國内及世界其他國家進行的臨床試驗。臨床試驗數據庫能夠保證試驗信息的公開透明，使潛在的受試者及公衆更容易獲得有關試驗的準确信息。獲取全面充分的試驗信息是受試者作出知情同意的前提條件，臨床試驗的注冊制度有利地保障受試者知情同意權的行使。
3、加強對弱勢群體的特殊保護。涉及貧困人群或其他弱勢群體的醫學研究，必須是對這些人群的健康需求和優先事項作出的反應，并且有合理的理由相信這些人群能從研究結果中受益，隻有符合上述條件的研究才被認為是正當的。受試者為無（或限制）行為能力人，如果其具有同意表示能力，醫師除必須獲得其法定代理人同意外，還應征得其本人同意。如果無（或限制）行為能力的受試者不同意的，該不同意的表示應當受到尊重。同時，宣言還對無（或限制）行為能力人參加的研究本身進行限制，要求研究隻具有最低風險及最小負擔。另外，宣言還指出，應當使醫學研究中未被充分代表的人群，如兒童、懷孕婦女等，有适當機會參與研究。
四、增加其他新内容
除了上述内容外，宣言還指出，“本宣言應當作為一個整體，它的每個段落的适用都應考慮其他相關段落”。另外，對研究方案的内容進行了補充，研究方案應包含對因參與研究而造成損害的受試者的治療和（或）賠償條款，以及研究後的安排說明。宣言首次對使用人體組織及數據時的知情同意問題作出規定，“為醫學研究而使用可辨識的人體組織（包括血液、器官組織和DNA）或人體數據，醫師通常應獲得收集、分析、儲存和（或）重新使用的同意”，第32條對安慰劑（placebos）的使用情形作了更具體的規定，安慰劑隻能在極有限的情況下使用，即接受安慰劑的患者不會遭受任何嚴重的或不能挽回的損害。這些新内容都是針對目前醫學研究中出現的新問題和新形勢作出的反應。
臨床研究
1、在病人的治療中，醫師若判定一種新的診斷或治療方法有望于挽救生命、恢複健康或減輕病痛時，必須不受限制地應用此種方法。
2、對一種新方法的可能價值、危險和不适，均須與現有的最佳診療方法的優點作比較。
3、在任何醫學研究中，對每一病人，包括對照組中的病人（若有的話），應該保證提供現有業已證實的最佳診療方法。
4、病人拒絕參加研究不應妨礙醫師與病人的關系。
5、如果醫師認為不必取得知情同意書，此建議的特殊理由必須在試驗方案中闡明，并轉呈獨立的倫理委員會（１、２）。
6、醫師可将醫學研究與目的在于取得新的醫學知識的醫療措施相結合，但僅限于該種醫療措施對病人已被證實具有可能的診斷或治療價值時才可進行。
對中國的影響
《赫爾辛基宣言》，就其性質而言，并非一個在國際法上有法律拘束力的文件。然而，宣言（或宣言中的倫理原則）被無數的關于人體研究的國際和國内文件、倫理指南、法律法規等吸收或列為附件。世界衛生組織《藥品試驗質量管理指導原則》、國際醫學科學組織委員會（CIOMS）《人體生物醫學研究國際倫理指南》、中國《藥物臨床試驗質量管理規範》中都将宣言作為附件。
宣言已成為世界各國普遍接受的，從事人體醫學研究應遵守的基本倫理規範。中國國家食品藥品監督管理局于2003年發布《藥物臨床試驗質量管理規範》（以下稱GCP），第4條明确規定“所有以人為對象的研究必須符合《世界醫學大會赫爾辛基宣言》（附錄1），即公正、尊重人格、力求使受試者最大程度受益和盡可能避免傷害。”
盡管宣言在國際法上沒有法律拘束力，但是在中國，宣言的所有内容被作為附錄直接納入部門規章，因此，宣言被賦予了與GCP相同的法律拘束力。除了遵循宣言的倫理規則外，中國還應當建立以下制度：1．臨床試驗注冊制度，即對臨床試驗進行注冊登記，将試驗研究進展和管理信息等内容向公衆開放，實現臨床試驗設計和實施的透明化，從而對臨床試驗的質量加以控制，并保障受試者的知情權，還有利于公衆監督并參與研究過程。2．受試者保護制度。近年來醫學研究出現了國際化趨勢，發展中國家承擔了越來越多的人體醫學試驗，随之也出現了一些侵犯受試者權利的問題。
如中國的“人參丸事件”和“上海東方醫院人造心髒事件”。受試者權利保障問題應當得到政府及社會的廣泛關注。首先，制定專門的受試者權利保護法，美國早在上世紀90年代就制定了受試者保護法（2005年修正），其中的倫理審查、知情同意及特殊群體保護等制度值得借鑒。其次，設立受試者保護機構，專門負責臨床試驗中受試者的權利保護問題，監督倫理委員會審查工作，對臨床試驗進行全程監督。
相關評論
在生命和健康重要還是獲得技術和知識重要面前，指導北京和上海各家醫院進行藥物試驗的臨床倫理委員會經過幾次讨論後，最後作出了符合倫理的選擇，終止試驗，讓對照組病人也服用療效好的達利全，以挽救生命和保證病人的健康。毋用置疑，與為了要獲取技術而讓生命受到痛苦和毀滅生命的科學研究和醫學試驗來，這樣的研究和試驗正是人道主義和人文關懷的最大體現。
曆史上的事件和争論
在使用安慰劑方面，醫學史上最著名的左右為難的研究事件之一就是梅毒研究。從1932年到1972年，美國研究人員随訪400名貧窮的患了梅毒的非洲美國黑人，以觀察他們的疾病是怎樣發展的。在50年代，青黴素已經普遍使用，而且價錢并不昂貴，但是研究人員也不對他們采用青黴素治療，而是給予安慰劑。這樣做的最大好處是，能觀察到不用藥物梅毒會怎樣發展。然而這對于病人來說則是極大的傷害，顯然是有違道德的。因此這一試驗受到了廣泛的批評，盡管該項研究揭示了梅毒發病、發展、病理機理和預後的一些本質問題，為後來的梅毒治療提供了不可多得的臨床第一手材料。
上述事件已成為曆史，但今天安慰劑的使用無論是在臨床還是試驗中都存在，當然形式有所不同。最為典型的是對相同的重病病人，一些人給予新藥治療，而另一些人則給予安慰劑，以比較新藥的療效。這實際上就是上面所說的安慰劑的第二種使用目的。但是倫理學家認為，如果醫生已經有一種方法能治療病人的疾病，但還對病人進行這種安慰劑對比試驗是不道德的，即使病人同意這樣做也不行。當然另一種方法試驗新藥是符合倫理的，即所有藥物和治療手段都無效時，可以對病人進行安慰劑對比新藥的試驗，但是也必須事前獲得病人的同意。
是否恪守赫爾辛基宣言
醫學倫理學家提出這樣的觀點是有根據的。其基本依據便是被各國醫學專業人員奉為“聖經”之一的1964年世界醫學會公布的赫爾辛基宣言。該宣言的出現是針對第二次世界大戰納粹德國對人體進行非人道的醫學試驗，如用俘虜做活體高空試驗、冷凍試驗以及今天衆口指責的克隆人試驗。赫爾辛基宣言的基本核心非常簡單：任何病人，包括對照組病人，都應當保證給予最佳的診斷和治療。以此來對照，上述對黑人梅毒的安慰劑試驗和今天的有可以治療的方法卻不對病人使用而使用安慰劑的方法都是不符合赫爾辛基宣言的，當然也是不符合倫理的。
但是也有一些研究人員對赫爾辛基宣言的這一原則不以為然。他們認為，即使有療效的方法存在，也可以對病人實施安慰劑試驗。美國耶魯大學醫學院的羅伯特·列文就持這種态度。他是目前對赫爾辛基宣言這份長達36年的曆史文件進行修訂的委員會主席。他認為曆史過去了很多年，宣言的一些條款也應當随曆史的前進而得到修改。比如，在許多條件下進行安慰劑試驗具有重大科學意義，也是合符倫理的。列文透露，修改後的新的醫學倫理宣言可能會被世界醫學會所采納，而且在世界上一些國家和地區也允許在特定條件下使用安慰劑，如英國的愛丁堡。但條件是這樣的病人沒有生命危險。還有一些專業人員也認為修改赫爾辛基倫理宣言既可不受絕對主義限制，也是擺脫目前許多醫學倫理兩難境地的最好辦法。
其意義
經過一年多的起草及廣泛讨論，世界醫學大會頂住來自醫藥産業及政府管理機構的壓力，再一次在宣言中重申了其立場，即反對為剝削研究受試者（特别是發展中國家的受試者）大開方便之門的行為。
正如Eva B · genholm博士說的，“盡管修正草案隻對宣言的多處進行了較小的修改，但卻是重大的改變，特别是加強了受試者的保護及利益，規定了臨床試驗數據注冊和使用人體組織時的同意等新問題。”宣言進一步規範了以人為對象的醫學研究，完善了與人體醫學研究相關的各項制度的具體内容。
同時通過受試者個人利益優先原則、臨床試驗注冊制度和弱勢群體的特殊保護制度，加強了醫學研究中受試者的權利保護，它對醫學研究的實施提出了更高的倫理要求。宣言既是一部倫理規則，又是人體試驗的人權保護指南，它的修正必将帶動世界人體醫學研究倫理規則的發展，推動人體醫學研究的制度化和規範化，還将促進人類醫學研究的進步發展，有利地保障參與研究的受試者的權利。
