肝功能衰竭:疾病名稱-中文百科頻道

病因

各型病毒性肝炎

如甲、乙、丙、丁、戊型病毒性肝炎。也可由兩種或兩種以上的肝炎病毒混合或重疊感染引起。

藥物

解熱鎮痛藥如撲熱息痛、安痛定、阿司匹林等；抗結核藥如雷米封、利福平等；其他如氟烷、甲基多巴、銻劑、砷劑、磺胺藥等。

毒物中毒

如毒蕈中毒、臭米面中毒、四氯化碳中毒等。

缺氧性肝損傷

如持續一定時間的心力衰竭、休克所緻的肝瘀血、缺氧。

其他

如急性威爾遜氏病等。慢性肝衰竭：多發生于慢性重症肝炎、各型肝硬變等疾病過程中。

分類

根據病理組織學特征和病情發展速度，肝衰竭可被分為四類：急性肝衰竭（acuteliverfailure，ALF）、亞急性肝衰竭（subacuteliverfailure，SALF）、慢加急性（亞急性）肝衰竭（acute-on-chronicliverfailure，ACLF）和慢性肝衰竭（chronicliverfailure，CLF）。急性肝衰竭的特征是起病急，發病2周内出現以Ⅱ度以上肝性腦病為特征的肝衰竭症候群；亞急性肝衰竭起病較急，發病15d～26周内出現肝衰竭症候群；慢加急性（亞急性）肝衰竭是在慢性肝病基礎上出現的急性肝功能失代償；慢性肝衰竭是在肝硬化基礎上，肝功能進行性減退導緻的以腹水或門靜脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病等為主要表現的慢性肝功能失代償。

臨床表現

肝性腦病

又稱肝昏迷，為最具有特征性的表現。初期有行為和性格改變，不能正确回答詢問，辨向力和計算能力下降，逐漸發展為興奮或嗜睡，出現撲擊樣震顫，腦電圖異常，終至昏迷。

黃疸

開始見尿色加深，很快出現皮膚、粘膜及鞏膜的黃染，并迅速加深。因肝細胞大塊壞死，肝髒可迅速縮小，在叩診時肝濁音界縮小，B型超聲檢查可進一步證實。患者呼出氣中有一種黴爛的臭味，即肝臭，其濃淡與肝細胞壞死的程度一緻。

出血

由于肝髒制造凝血因子功能障礙，内毒素血症激活凝血系統等因素，可出現皮膚出血點、瘀斑、嘔血、便血、衄血等。

腦水腫、肺水肺

可能與不适當地大量補液、缺氧等有關，易造成腦疝、呼吸衰竭。

腹水

門靜脈高壓、血漿白蛋白降低等因素可使30％的患者出現少至中量的腹水。另外，還可出現繼發感染、肝腎綜合征、休克等嚴重并發症。慢性肝衰竭發生在慢性活動性肝病的基礎上，一般有原慢性肝病的各種表現，可逐漸發生肝功能衰竭。也可在病程中因某些損肝因素而突然出現肝功能衰竭的征象。

診斷

凡在肝病基礎上出現黃疸迅速加深、肝髒短時間内縮小、神經精神症狀、轉氨酶升高或膽酶分離（轉氨酶正常或輕度增高而膽紅素增高明顯）等表現都應考慮到本病的可能。

一般而言，肝實質細胞發生功能障礙時，首先受損的是分泌功能（高膽紅素血症），其次是合成功能障礙（凝血因子減少、低白蛋白血症等），最後是解毒功能障礙（滅活激素功能低下，芳香族氨基酸水平升高等）。枯否細胞除具有強大的吞噬功能外，尚有調節肝内微循環，參加某些生化反應（如合成尿素與胰島素降解等），并可分泌多種細胞因子和炎症介質，對機體的防禦、免疫功能有着極其重要的作用。枯否細胞受損或功能障礙将會導緻腸源性内毒素血症的發生，後者又可加重肝髒損害，并引起多種肝外并發症，如DIC、功能性腎衰竭、頑固性腹水等。

凡各種緻肝損傷因素使肝細胞（包括肝實質細胞和枯否細胞）發生嚴重損害，使其代謝、分泌、合成、解毒與免疫功能發生嚴重障礙，此種情況稱之為肝功能不全（hepaticin-sufficiency)，患者往往出現黃疽、出血、繼發性感染、腎功能障礙、肝性腦病等一系列臨床綜合征。肝功能衰竭（hepaticfailure）一般是指肝功能不全的晚期階段，臨床的主要表現為肝性腦病與肝腎綜合征（功能性腎功能衰竭）。

病理學表現

鑒于在中國以乙型肝炎病毒(HBV)感染所緻的肝衰竭最為多見，因此以HBV感染所緻的肝衰竭為例，介紹各類肝衰竭的典型病理表現。

急性肝衰竭

肝細胞呈一次性壞死，壞死面積≥肝實質的2/3；或亞大塊壞死，或橋接壞死，伴存活肝細胞嚴重變性，肝窦網狀支架不塌陷或非完全性塌陷。

亞急性肝衰竭

肝組織呈新舊不等的亞大塊壞死或橋接壞死；較陳舊的壞死區網狀纖維塌陷，或有膠原纖維沉積；殘留肝細胞有程度不等的再生，并可見細、小膽管增生和膽汁淤積。

慢加急性(亞急性)肝衰竭

在慢性肝病病理損害的基礎上，發生新的程度不等的肝細胞壞死性病變。

慢性肝衰竭

主要為彌漫性肝髒纖維化以及異常結節形成，可伴有分布不均的肝細胞壞死。

治療

及早發現、及早治療有再恢複的可能，但相當數量的病人預後不良。病人應絕對卧床，避免并去除誘發肝昏迷的誘因，預防和控制感染，及時救治出血，加強對症支持療法。有條件者應考慮肝髒移植手術。

機體的影響

枯否細胞有很強的吞噬能力，能吞噬血中的異物、細菌、内毒素及其它顆粒物質。這種吞噬能力在纖維粘連蛋白協助下會變得更加強大。門靜脈中的細菌約有99%在經過肝窦時被吞噬。因此，枯否細胞是肝髒抵禦細菌、病毒感染的重要屏障。

細菌感染與菌血症

枯否細胞能産生超氧陰離子以殺滅細菌，産生幹擾素以抗病毒,還能合成補體成分和其它細胞毒性物質。補體系統和循環中的吞噬細胞是防禦感染的關鍵。在嚴重肝功能障礙時，由于補體不足以及血漿纖維連接蛋白減少、枯否細胞的吞噬功能受損，故感染的幾率增加。感染所緻的死亡率可達20～30%。肝病并發感染常見于菌血症、細菌性心内膜炎、尿道感染等。

腸源性内毒素血症

腸道革蘭陰性細菌釋放内毒素，在正常情況下小量間歇地進入門靜脈，或漏入腸淋巴并轉漏至腹腔，在進入肝髒後迅速被枯否細胞吞噬而被清除，故不能進入體循環。在嚴重肝病情況下往往出現腸源性内毒素血症（intestinalendotoxemia）。其原因與下列因素有關：①通過肝窦的血流量減少。嚴重肝病時，肝小葉正常結構遭到破壞，肝窦走行和排列失去常态，又由于門脈高壓形成，出現肝内、外短路。由于部分血液未接觸枯否細胞，内毒素便可通過肝進人體循環；②枯否細胞功能抑制：如伴有淤積性黃疽的肝病患者，肝内淤積的膽汁酸和結合膽紅素可抑制枯否細胞功能，使内毒素血症得以發生；③内毒素從結腸漏出過多：結腸壁發生水腫時漏入腹腔的内毒素增多；④内毒素吸收過多。嚴重肝病時腸粘膜屏障可能受損，有利于内毒素吸收入血。

生物轉化功能障礙

對于體内物質代謝中産生的各種生物活性物質、代謝終未産物，特别是來自腸道的毒性分解産物（如氨、胺類等），以及由外界進入體内的各種異物（藥物、毒物等），機體或将它們直接排出體外，或先經生物轉化作用（氧化、還原、水解、結合等反應）将其轉變成水溶性物質再排出。因此,當肝功能衰竭時，毒物、藥物及各種生物活性物質的生物轉化效率降低。

藥物代謝障礙

多數藥物（或毒物）的第一期反應在肝細胞的滑面内質網上由一組藥酶（或稱混合功能氧化酶）所催化，進行各種類型的氧化作用。嚴重肝病時，肝代謝藥物的能力下降，改變藥物在體内的代謝過程，延長多種藥物的生物半衰期，導緻藥物蓄積，因而增強某些藥物，尤其是鎮靜藥、催眠藥等的毒性作用，而易發生藥物中毒。此外，嚴重肝髒疾患還可通過改變血液灌注而影響藥物或毒物的代謝。肝硬化時，肝血流量明顯減少，同時又由于側支循環形成，門脈血中的藥物或毒物繞過肝髒進入體循環。血液中隻有未與血漿蛋白結合的遊離型藥物可被組織利用，但肝病時蛋白質合成障礙，導緻血清白蛋白減少，藥物同血清白蛋白結合率降低，從而使藥物在體内的分布、代謝與排洩也發生改變。