盆腔膿腫:盆腔炎性疾病-中文百科頻道

危險因素

育齡期女性；性交不潔、有多個性伴侶者；放置宮内節育器；多次人工流産者或行人工助孕；患有糖尿病或免疫缺陷疾病；長期吸煙、飲酒；體重指數較低者。

流行病學

盆腔膿腫，由于抗生素的廣泛應用，發病率已明顯減低。

病因

盆腔膿腫形成的病原體多為需氧菌、厭氧菌、淋球菌、衣原體、支原體等而以厭氧菌為主在膿液培養中最常發現的是類杆菌屬的脆弱類杆菌大腸埃希杆菌，近年來發現放線菌屬(尤其是依氏放線菌屬)是導緻盆腔膿腫的常見病原體，且與宮内避孕器的安放有關，這種病原體不易培養，故用一般方法培養未能培養出病原體，并不等于病原體不存在。盆腔膿腫常是急性輸卵管炎治療延遲或反複發作及在應用宮内節育器等後發生。

發病機制

輸卵管積膿是由急性輸卵管炎發展而成，當輸卵管的傘部及峽部因炎症粘連而封閉後，管腔的膿液愈積愈多，可以形成較大的臘腸狀塊物。卵巢排卵時如輸卵管有急性炎症，并有分泌物則可經卵巢的排卵裂口處進入卵巢而逐漸形成膿腫。輸卵管炎症時若傘端未封閉，管腔内的炎性、膿性分泌物可流入盆腔及其器官周圍，并在其間積聚。如膿液下沉在子宮直腸陷凹處，或嚴重的盆腔腹膜所滲出的膿液大量流入盆底，則可形成盆底膿腫，其上方可為輸卵管、卵巢、腸曲覆蓋急性盆腔結締組織炎如未得到及時治療也可化膿形成膿腫，且膿液可流入陰道直腸隔中形成腫塊。

臨床表現

1.急性附件炎表現：膿腫形成後多有高熱，體溫可達39℃左右心率加快和下腹部疼痛、急性腹痛占89%慢性疼痛占19%，同時伴陰道分泌物增多，子宮異常出血。盆腔檢查有明顯下腹部壓痛和宮頸舉痛，子宮和雙附件區亦觸痛劇烈，由于觸痛拒按，雙合診多不滿意。有時子宮一側可扪及明顯包塊或子宮直腸隔上端扪及包塊，有部分患者發病弛緩，膿腫形成過程較慢，症狀不明顯，甚至有無發熱者。

2.膿腫表現：症狀持續惡化，出現弛張型高熱腹膜刺激征更加明顯出現直腸壓迫感排便感及排尿痛等直腸和膀胱刺激症狀，并有全身中毒症狀。雙合診及肛門指診感覺盆腔飽滿，直腸子宮陷凹組織增厚、發硬或有波動性腫塊，伴有明顯觸痛。

3.膿腫破潰表現：出現大量膿血便、膿尿或經陰道排出大量膿液後高熱、腹痛、腹部壓痛等臨床征象明顯好轉檢查原存在腫塊消失或縮小，提示盆腔膿腫已向直腸膀胱、陰道穿破。

4.膿腫破入腹腔表現：病情突然惡化或下腹痛持續加劇轉為全腹疼痛，伴惡心嘔吐寒戰，随之脈搏微弱增快，血壓急驟下降，冷汗淋漓等。查體腹式呼吸消失，全腹彌漫性壓痛，反跳痛、肌緊張明顯并有腹脹、腸鳴音減弱或消失。提示盆腔限局性膿腫向腹腔破潰，必須緊急處理。

診斷

根據病史、症狀及以上檢查，對大而低位，有波動觸痛的盆腔膿腫診斷一般無困難，如在産後、剖宮産術後、人工流産術後或其他宮頸手術後，患者發生高熱、下腹痛，白細胞計數增高，血沉快，多可确診。後穹窿穿刺抽出膿液可明确診斷。應将膿液作普通及厭氧菌培養，以明确病原體的類型進行針對性的抗菌藥物治療。

位置較高的宮旁炎性包塊，單憑婦科檢查甚難确定包塊是否為膿腫，而進行陰道後穹窿穿刺亦不安全，須借助于以上輔助診斷方法。

鑒别診斷

盆腔膿腫的臨床表現與急性子宮内膜炎和急性附件炎急性盆腔結締組織炎等相類似，難以鑒别，要重視病程演變過程。急性盆腔炎經适當和足量抗生素治療48～72h，病情無好轉，結合臨床表現和輔助檢查，不難明确診斷。

檢查

實驗室檢查

1.白細胞可增高或正常。

2.血沉多加快＞40mm/h。

3.血清C-反應蛋白值增高＞16mg/L。

其它輔助檢查

1.超聲檢查：臨床上懷疑為膿腫的包塊用超聲檢查，可以發現包塊内有多種回聲區，提示包塊内有液體(膿液)。此法為非損傷性檢查，簡便易行，可靠性可高達90%以上。經B超引導下後穹窿穿刺是診斷盆腔膿腫的可靠方法，同時可行細菌培養及藥物敏感試驗。

2.計算機斷層掃描(CT)：應用此法以診斷腹腔膿腫可獲得100%的準确率。但此法費用昂貴，尚不能普遍應用。

3.放射性核素掃描：近年來有人采用67Ga或111In标記的白細胞作掃描以診斷腹腔膿腫，取得較高的準确率應用111In作掃描，準确率可高達85%～100%。但目前臨床上較少應用。

症狀

急性腹膜炎治療過程中、闌尾穿孔或結直腸手術後，出現體溫下降後又升高、典型的直腸或膀胱刺激症狀，如裡急後重、大便頻而量少、有粘液便、尿頻、排尿困難等，應考慮到本病的可能。腹部檢查多無陽性發現。直腸指檢可發現肛管括約肌松弛，在直腸前壁觸及直腸腔内膨出，有觸痛，有時有波動感。已婚婦女可進行陰道檢查，以協助鑒别。

1.急性腹膜炎經治療後，症狀一度好轉後體溫又複升高、脈快。

2.下腹部墜脹不适或鈍痛，大便次數增多粘液便及裡急後重等直腸刺激症狀。

3.可有尿頻，尿急，尿痛等膀胱刺激症狀。

4.下腹有壓痛，直腸指檢括約肌松弛，直腸前壁飽滿，觸痛，有波動感。

并發症

重者可并發感染性休克及疼痛性休克。

治療

1.一般治療：患者卧床休息，床頭擡高，使膿液沉積于子宮直腸陷凹注意營養給高蛋白半流食。

2.藥物治療：由于多種廣譜抗生素的出現選用的藥物應對厭氧菌(尤其是脆弱類杆菌)有效而且最好是廣譜藥。目前常用于治療盆腔膿腫的藥物是氯林可黴素，滅滴靈以及第三代頭孢菌素，如甲氧噻吩頭孢菌素(cefoxitin)等，甲硝唑可給0.4g，3次/d，連服7～14天。甲氧噻吩頭孢菌素2g，靜注每6小時1次，然後再給強力黴素100mg，每12小時1次口服，症狀緩解體溫已下降至正常後，尚須繼續用藥1周以上以鞏固療效，也可免于手術治療。氯林可黴素在膿腫内可達到較高的濃度這是由于多核白細胞可以将此藥帶入膿腫中，從而使其發揮療效。衣原體感染用慶大黴素氯潔黴素，強力黴素治療盆腔膿腫極有效，痊愈率可達90%以上。

藥物的應用一般僅限于治療較早期的輸卵管卵巢膿腫。如經藥物治療，雖取得療效，但所遺留的包塊尚大時，常需再用手術将病竈切除。在藥物治療的過程中必需随時警惕膿腫破裂的可能。如膿腫突然發生自發性破裂，膿液大量溢入腹腔中，可以危及生命此時必須立即進行手術治療，而不應消極等待。

3.手術治療：多用于藥物治療無效者。

(1)膿腫切開引流：對位置已達盆底的膿腫，常采用後穹窿切開引流方法予以治療。可先自陰道後穹窿穿刺，如能順利吸出大量膿液則自該穿刺部位作切開排膿後插入引流管如膿液已明顯減少可在3天後取出引流管。膿液大量引流後，患者的症狀可以迅速緩解。在應用引流法的同時應加用抗生素。

此種方法對治療急性盆腔結締組織炎所緻的膿腫，尤其是子宮切除術後所形成的膿腫效果好，一旦膿液全部引流，患者即可達到治愈的目的。但如系腹腔内的膿腫，即使引流隻能達到暫時緩解症狀的目的，常需以後剖腹探查将病竈切除，其時盆腔組織的急性炎症階段已過，手術較安全易行。

(2)手術切除膿腫：不少人認為除可以很容易經陰道引流的盆腔膿腫外，其他各類腹膜腔内的膿腫，包括輸卵管積膿、卵巢膿腫以及輸卵管卵巢膿腫等，進行手術切除是最迅速而有效的治療方法。患者入院經48～72h的抗生素治療後即可進行手術。采用此種方法除可以迅速取得療效外，尚可避免膿腫破裂所引起的嚴重後果。但即使在術前采用抗生素治療2～3天，手術時仍應注意操作輕柔，避免傷及腸道，或使膿液溢入腹腔内。

單純經腹引流膿液不是理想的處理方式，隻有當病人全身狀況差，不能耐受手術或技術因素等才考慮，因單純經腹引流而不切除病竈，術後仍有感染竈存在，可形成殘餘或複發膿腫。

手術範圍應根據患者情況而定患者年輕、尚未生育者，應僅切除患側病竈，保留對側附件。如患者已有子女，且年齡較大，則應作雙側附件及全子宮切除術，使不再複發。如術時發現雙側附件均已嚴重破壞，則不論患者年齡大小均宜将雙側附件及全子宮切除。術後可用激素替代治療。