哮喘病:慢性支氣管病症-中文百科頻道

流行病學

無特發人群。

典型症狀

1、症狀

典型表現為發作性呼氣性呼吸困難或發作性胸悶和咳嗽，伴有哮鳴音。嚴重者呈強迫坐位喘坐呼吸，甚至出現發绀等；幹咳或咳大量白色泡沫樣痰。部分患者僅以咳嗽為唯一症狀。哮喘症可在數分鐘内發作，經數小時至數天，用支氣管舒張藥可緩解或自行緩解。在夜間及淩晨發作和加重常哮喘的特征之一。有些患者可在運動時出現胸悶、咳嗽和呼吸困難。

2、體征

哮喘發作時胸部呈過度充氣狀态，聽診有廣泛的哮鳴音，呼氣音延長。嚴重者可出現心率快、奇脈、胸腹反常運動和發绀。但在輕度哮喘或非常嚴重哮喘發作時，哮鳴音可不出現。

3、并發症

（1）急性發作時可并發氣胸、縱膈氣腫、肺不張。

（2）長期反複發作和繼發感染可并發慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫和肺源性心髒病。

原因

總述

哮喘與多基因遺傳有關，同時受遺傳因素和環境因素的雙重影響。粉塵、冷空氣、運動、藥物以及一些精神心理上的波動可誘發哮喘的發生。

症狀起因

1、遺傳因素

哮喘與多基因遺傳有關，哮喘患者親屬患病率高于群體患病率，并且親緣關系越近，患病率越高；患者病情越嚴重，其親屬患病率也越高。

2、變應原

（1）室内外變應原：塵螨是最常見、危害最大的室内變應原，也是哮喘在世界範圍内的重要發病原因。塵螨存在于皮毛、唾液、尿液與糞便等分泌物裡。真菌亦是存在于室内空氣中的變應原之一，特别是在陰暗、潮濕以及通風不良的地方。花粉是最常見的引起哮喘發作的室外變應原。

（2）職業性變應原：常見的變應原有谷物粉、面粉、木材、飼料、茶、咖啡豆、家蠶、鴿子、蘑菇、松香、活性染料、過硫酸鹽、乙二胺等。

（3）藥物：阿司匹林、普萘洛爾、抗生素（如青黴素、頭孢菌素）和一些非皮質激素類抗炎藥等是藥物所緻哮喘的主要變應原。

3、誘發因素

常見誘發因素包括空氣污染、吸煙、呼吸道病毒感染、妊娠、劇烈運動及氣候轉變；多種非特異性刺激，如吸入冷空氣、蒸餾水霧滴等都可誘發哮喘。此外，精神和心理因素亦可誘發哮喘。

常見疾病

肺源性心髒病、心力衰竭、過敏性支氣管肺曲黴菌病、氣胸、縱膈氣腫、肺不張、慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、肺源性心髒病等。

就醫

急診指征

1、哮喘發作時，使用常規控制手段不能起效；

2、逐漸加重的呼吸困難、缺氧；

3、咯血、咯血痰；

4、出現其它危急情況。

以上應立即急診處理，必要時撥打急救電話。

門診指征

1、反複發作咳嗽、喘息，甚至能聽到吹哨聲，咳大量白痰等疑似哮喘表現；

2、哮喘發作較以往頻繁、症狀趨于加重、使用藥物的次數和量增加；

3、出現其它嚴重、持續或進展性症狀。

以上均須盡快于呼吸科就醫咨詢。

就診科室

如出現嚴重的呼吸困難，應盡快到急診科就診；當症狀較為平緩時，可到呼吸内科就診。

1、并攜帶身份證、醫保卡、就醫卡等，病情平穩者最好提前挂号。

2、若近期有就診經曆，請攜帶相關病曆、檢查報告、化驗單等。

3、近期若服用一些藥物來緩解症狀，可攜帶藥盒。

4、可安排家屬陪同就醫。

5、患者可提前準備想要咨詢的問題清單。

檢查

預計檢查

醫生可能首先會對患者進行相關的體格檢查，同時檢查血常規和X線，之後為了進一步了解病情還可能需要進行血氣分析、肺功能測定等。

體格檢查

醫生會對患者進行肺部區域進行聽診，以初步了解病情。

實驗室檢查

1、血液檢查

（1）外周血變應原特異性IgE增高結合病史有助于病因診斷，血清總IgE測定對哮喘診斷價值不大，但其增高的程度可作為重症哮喘使用抗IgE抗體治療及調整劑量的依據。

（2）合并感染時白細胞總數和中性粒細胞增高。

2、痰液檢查

痰塗片可見嗜酸性粒細胞增多。

3、血氣分析

哮喘發作時可有不同程度低氧血症，若氣道堵塞嚴重，在PaO2下降的同時尚有PaCO2升高，出現呼吸性酸中毒，缺氧嚴重可合并代謝性酸中毒。

影像學檢查

胸部X線檢查：哮喘發作時兩肺透亮度增加，呈過度充氣狀态，緩解期無異常。

其他檢查

1、通氣功能檢測

發作時呈阻塞性通氣功能障礙，呼氣流速指标顯著下降。

2、支氣管激發試驗

用以測定氣道反應性，證實氣道高反應性的存在。常用吸入激發劑為乙酰甲膽堿、組胺。吸入激發劑後其通氣功能下降、氣道阻力增加。

3、支氣管舒張試驗

用以測定氣道氣流的可逆性。常用吸入型的支氣管舒張藥為沙丁胺醇、特布他林等。

4、PEF及其變異率測定

PEF可反映氣道通氣功能的變化。哮喘發作時PEF下降。晝夜PEF變異率≥20%，則符合氣道氣流受限可逆性改變的特點。

診斷

診斷原則

通過詳詢患者的病史，結合臨床表現和相關輔助檢查，多可進行診斷。醫生在診斷過程中常需排查是否存在過敏性肺炎、類癌綜合征、肺栓塞等情況。

鑒别診斷

1、主要考慮慢性阻塞性肺病和心力衰竭，多發性細小肺栓子偶然也可引起哮鳴音。

2、過敏性肺炎的病人表面上與哮喘有臨床相似性，但在接觸緻敏物質後，通常有更多的全身症狀而無哮鳴音，除非是過敏性支氣管肺曲黴菌病。

3、繼發于惡性腫瘤，主動脈瘤，支氣管内膜結核或結節病的支氣管阻塞病人，偶然可存在哮鳴音。

4、由聲帶功能失常導緻的上氣道阻塞，可通過發作時的纖維支氣管鏡檢查加以診斷。

5、其他可類似哮喘的罕見疾病包括類癌綜合征，Churg-Stauss綜合征和嗜酸細胞性肺炎（包括熱帶嗜酸性細胞增多症和在疾病的某些時期累及肺髒的寄生蟲感染）。

6、糞類圓線蟲感染者必須接受治療以避免死亡，但如用皮質激素治療，可導緻播散性寄生蟲感染和革蘭氏陰性菌的多重感染綜合征。

7、通常，哮喘的病史完全不典型即提示其他疾病導緻氣道阻塞。

治療

預計治療

主要為長期規範化的使用藥物來達到良好或完全的臨床控制，其治療目标是長期控制症狀、預防未來風險的發生，維持肺功能水平接近正常，避免因哮喘藥物治療導緻的不良反應，在使用最小有效劑量藥物治療的基礎上或不用藥物，使患者與正常人一樣生活，學習和工作。在哮喘的急性發病期可通過使用沙丁胺醇、糖皮質激素、氨茶堿等藥物來控制症狀。

治療方法

1、适當地使用藥物，可使多數病人免于急診和住院。應根據哮喘的嚴重度選擇藥物。

2、急性發作的治療

哮喘急性發作可分為輕度（Ⅰ期），中度（Ⅱ期），嚴重（Ⅲ期）或呼吸衰竭（Ⅳ期）。

（1）Ⅰ期或Ⅱ期：通常用氣溶膠支氣管擴張劑以壓縮空氣霧化吸入。成人急性哮喘病人，用沙丁胺醇定量吸入器連接貯霧。

（2）Ⅱ期：成年病人急性發作，48h内可給予皮質激素。應測定動脈血氣，特别是如果病人對吸入β2-激動劑無效時，有嚴重窘迫或惡化時，或發作的程度不能肯定時。

（3）Ⅲ期：病人應立即測定動脈血氣。并應使用氧氣面罩持續吸入沙丁胺醇霧化溶液。如果病人持續嚴重窘迫，應持續滴注氨茶堿，必須監測血清茶堿水平。病人有心力衰竭或肝髒疾病時，或老年病人應特别注意并減少劑量。對使用降低血清茶堿清除率的藥物（如西咪替丁、紅黴素、環丙沙星）的病人，應減少劑量，并監測血藥濃度。适當地給氧以糾正低氧血症，可通過鼻導管或面罩吸氧。

Ⅲ期病人應予以皮質激素，最經常使用的是靜脈注射甲基強的松龍。住院的指征有多種，但明确的指征為：病情無改善，進行性疲乏，反複β-激動劑和氨茶堿治療後病情複發，PaO2明顯下降，提示進入呼吸衰竭。許多應該住院治療的嚴重哮喘發作病人被從急診室送回了家裡。

（4）處于或接近Ⅳ期的病人：除了β-激動劑和茶堿，還應立即給予靜脈注射甲基強的松龍對于積極的β2-激動劑和皮質激素治療無效的Ⅳ期病人，出現疲勞以及動脈血氣和pH進行性惡化，應考慮氣管插管和輔助呼吸。這類病人應收治入重症監護室。

由于缺氧和窒息感，許多Ⅳ期病人都可出現極度焦慮。治療基礎呼吸道疾病，包括恰當的治療是可取的方法，此時尤其需要得到醫務人員的冷靜，關懷和支持性的指導。

3、教育

必須強調教育的重要性，越多病人知道哮喘的知識，包括促發因素，何時用何藥，如何使用貯霧罐，哮喘加重時越早使用皮質激素哮喘控制就越好。中度至重度哮喘病人家庭監測呼氣峰流值結合教育是絕對有用的。當哮喘靜止期時，每天早晨測定一次峰流值。如果病人峰流值降至<80%的個人最佳值，則需每日2次測定晝夜變異率。晝夜變異率>20%提示氣道不穩定，需重新評價治療方案。每個病人都要每天記錄治療反應，尤其是急性發作的治療。

日常護理

1、維持氣道通暢

（1）用藥護理：支氣管擴張劑，其中吸入治療具有用量少、起效快、副作用小等優點，是首選的藥物治療方法。

（2）腎上腺皮質激素類：是目前治療哮喘最有效的藥物，長期使用會産生諸多的副作用，如二重感染、肥胖等，當患兒出現身體形象改變時要做好心理護理。

（3）吸氧：患兒哮喘時大多有缺氧現象，故應給予氧氣，以減少無氧代謝，預防酸中毒氧氣濃度以40%為宜。密切監測動脈血氣分析值，作為治療效果的評價。

（4）體位：采取使肺部擴張的體位，可取半坐卧位或坐位。另外還可采用體位引流以協助患兒排痰。

2、保證休息，并做好心理護理

過度的呼吸運動、低氧血症使患兒感到極度的疲倦，給患兒提供一個安靜、舒适的環境利于休息，護理操作應盡可能的集中進行。采取措施緩解恐懼心理，确保安全，促使患兒放松。了解家長及患兒的心理問題并根據個體情況提供相應的心理護理。

3、提高活動耐力

協助患兒的日常生活，指導患兒活動，盡量避免情緒激動及緊張的活動。患兒活動前後，監測其呼吸和心率情況，活動時如有氣促、心率加快可給予持續吸氧并給予休息。依病情而定，逐漸增加活動量。

4、密切監測病情

持續觀察患兒的哮喘情況，觀察患兒有無咯大量白粘痰、呼氣性呼吸困難、呼吸加快及哮鳴音，有無大量出汗、疲倦、發绀及嘔吐情況，有無胸廓飽滿、呈吸氣狀，叩診時有無過度反響，聽診全肺有無哮鳴音，當呼吸困難加重時有無呼吸音及哮鳴音的減弱或消失、心率加快等。另外應密切監測患兒是否有煩躁不安、氣喘加劇、心率加快、肝在短時間内急劇增大及血壓等情況。警惕心力衰竭及呼吸驟停等合并症的發生，同時還應警惕發生哮喘持續狀态，若發生哮喘持續狀态，應立即吸氧并給予半坐卧位，協助醫師共同處理。

5、健康教育指導

呼吸運動可以強化橫膈呼吸肌，在執行呼吸運動前，應先清除患兒鼻通道的分泌物。