病因
常見病因
(1)正常或異常腹内間隙、裂孔的存在，為腹内疝發病提供了解剖學基礎。
①正常的腹内間隙孔：A.Winslow孔(小網膜孔，epiploic foramen)：遊離的小腸襻(偶為橫結腸、膽囊)有時可通過網膜孔進入小網膜囊内，形成網膜孔疝。疝環口的前壁為肝十二指腸韌帶，比較堅韌，容易發生嵌頓絞窄。偶爾腸襻也可以從胃結腸韌帶或肝胃韌帶上的裂孔進入小網膜囊多與腸系膜過長等因素有關。B.後腹膜隐窩(retroperitoneal recess)：正常的後腹膜有許多隐窩，如十二指腸旁隐窩(paraduodenal recess)、盲腸周圍隐窩(pericecal recess)、乙狀結腸間隐窩(intersigmoid recess)及膀胱上隐窩(supravesical recess)等正常情況下各後腹膜隐窩均較淺小，不緻引起病理現象并形成疝環，但如在胚胎發育過程中發生異常導緻上述隐窩變大、變深時則形成疝環，小腸即可在腹壓增高的情況進入隐窩内形成疝，且形成疝的趨勢一經開始，疝即可逐漸增大，以緻大部小腸進入疝内，被包裹在後腹膜囊中。
②先天性異常裂孔或間隙：腸系膜上有時可有先天性的缺損或裂孔，如先天性小腸系膜裂孔、橫結腸系膜裂孔、網膜裂孔和闊韌帶裂孔等，腸襻可以穿過此等裂孔形成内疝并發生梗阻或嵌頓。
③後天形成的裂孔或間隙：腸襻可疝入以下間隙形成内疝，如腸切除術中腸系膜裂孔修複不佳或創傷引起腸系膜撕裂形成的裂孔、胃腸吻合術後形成的異常間隙、乙狀結腸造瘘後腸管與側腹膜間孔隙粘連束帶手術或感染形成的粘連腸管間的孔隙等。
(2)腹内髒器活動度過大：腹内疝的疝内容物多為腹腔内活動度過大的髒器或器官如小腸大網膜、橫結腸和乙狀結腸等。由于腸管在腹腔内活動範圍最大，尤其是腸系膜較長的者，更容易發生移位并通過上述孔隙疝入。
(3)腹内壓增高：正常或異常腹内間隙或裂孔的存在，以及腹内髒器活動度過大為腹内疝的發生提供了先決條件但并不一定都形成内疝，隻有在腹内壓增高，尤其突然增高的情況下，才有可能使腹腔内活動度過大的髒器(如小腸、大網膜和橫結腸等髒器)移位突入較小的孔隙發生内疝。能夠引起腹内壓增高的因素有：咳嗽、排尿費力(尿道狹窄、前列腺肥大等)、排便困難嘔吐、妊娠、腹水、腹部遭受擠壓創傷、以及屏氣用力劇烈活動等等。
病因分類
按緻病因素，腹内疝有原發性和繼發性兩類。
(1)原發性腹内疝(primary intraperitoneal hernias)：是腹腔髒器突入先天性腹内孔隙而引緻的腹内疝。
①腹膜隐窩疝 腹膜隐窩如過深，可采用腸管進入後不易自行複位而形成隐窩疝。如十二指腸空腸曲周圍的十二指腸旁窩、腸系膜腹壁窩、結腸系膜間窩、回盲窩、盲腸後窩、乙狀結腸後窩、膀胱旁等。
②先天性異常裂孔疝：由于腸系膜或網膜先天存在薄弱區域或血管結構異常，在腹壓增加情況下，該薄弱處破裂形成内疝，如先天性腸系膜裂孔疝、網膜裂孔疝和闊韌帶裂孔疝等。
Zimmerman等認為後腹膜疝是真正腹内疝，而後者不具有疝囊而非真正内疝而Pennell認為後者屬機能性内疝(functional internal hernia)。由于手術造成的後天性腹内間隙疝，如胃切除後空腸、橫結腸系膜間隙疝，Miles手術後乙狀結腸造瘘段與側腹壁間隙疝等也應屬于機能性内疝。
(2)繼發性腹内疝(secondary intraperitoneal hernias)：是指繼腹部手術或腹部創傷和感染後形成非正常的、病理性的孔隙，在某種情況下，腸管突入其中而引緻的内疝。包括：胃大部切除術後内疝、膽總管空腸Roux-en-y吻合術後内疝、直腸癌根治術後内疝以及腹腔内粘連型内疝等等。
發病機制
在胚胎發育過程中，中腸逆時鐘旋轉270°後盲腸固定于右髂窩部中腸系膜根部與後腹膜融合并在十二指腸旁、盲腸旁和乙狀結腸系膜根部等處形成腹膜皺褶或稱隐窩。如隐窩大而深，或網膜囊(小腹膜腔)形成過程中留下的孔道(Winslow孔)較寬，腸管可由此疝入。10周後的胚胎，中腸返回腹腔時小腸亦可疝入中腸襻系膜，形成内疝。
此外，醫源性創傷外傷或感染等造成髒器和組織的部分缺損、移位、粘連等改變了機體的正常解剖關系，産生新的空隙，增加了腹腔髒器和組織的活動空間當腹腔内壓力增大時(如妊娠、腹水擠壓、劇烈活動等)，小腸、大網膜橫結腸和乙狀結腸等一些活動範圍較大的器官或組織即可被擠入孔隙之中引緻繼發性腹内疝。
若大量腸系膜、腸管疝入狹小的孔隙，即難以自行複位，從而發生疝内容物嵌頓随着嵌頓腸壁靜脈回流受阻，腸壁水腫、腸腔擴張，逐漸發生腸壁絞窄壞死、穿孔和腹腔感染，嚴重者出現全身中毒症狀。
臨床表現
從新生兒到老年人均可發生腹内疝。臨床表現為消化道梗阻所引起的一系列症狀和體征。依據消化道梗阻發生的輕重緩急，其臨床表現可有很大的差别。
1.慢性不完全性腸梗阻表現疝入的腸管梗阻不完全時，可以僅表現為慢性病史症狀包括含糊的間歇性上腹痛惡心嘔吐、腹脹等。腸梗阻症狀常發生在進食後特别是暴食後明顯。腹内疝梗阻時，由于腸系膜受壓、腸壁缺血可緻腸絞痛，腹部疼痛有時可較劇烈軀幹過伸或前屈均能加重腹痛需與胃潰瘍穿孔相鑒别。
2.急性完全性腸梗阻表現當腹内壓突然增高導緻大量腸管疝入狹小的孔隙時，可突然轉為急性完全性梗阻病程進展迅猛，可在短時間内緻使嵌頓的疝内容物較窄、壞死。病人在上述慢性病史的基礎上突然出現急性腸梗阻的症狀和體征。表現為突發性的腹部劇烈絞痛、進行性加劇，頻繁嘔吐腹脹，排氣、排便停止。查體可見腹脹或腹部局限性膨隆，有時可見到蠕動波，觸及壓痛性包塊，腸鳴音亢進。若出現腹膜刺激征、腸鳴音消失，表明嵌頓的疝内容物可能已發生絞窄、壞死。
并發症：大量腸系膜或腸管疝入孔隙不能自行複位，即可并發腸絞窄。此時腸腔内容物的通過及腸壁血液循環均發生障礙。病人腸脹氣明顯水電解質代謝紊亂和酸堿平衡失調，嚴重的腹膜炎和毒血症表現當腸壞死時，中毒性休克更為明顯。
診斷
腹内疝臨床少見主要表現為機械性腸梗阻。臨床症狀無特異術前診斷相當困難，往往因腸梗阻剖腹探查後才明确診斷。加強對腹内疝的認識及其警覺性，熟悉其症狀體征，對腸梗阻病人應高度警惕腹内疝的可能。
病史
(1)病人曾有慢性、不完全性或完全性腸梗阻病史，如間歇性上腹痛、惡心嘔吐腹脹等，進食後不見緩解反而加重，軀幹過伸或前屈均能加重症狀，經保守治療好轉或症狀體征消失。
(2)在一般慢性腸梗阻的基礎上突然轉為急性完全性梗阻又不能用其他原因解釋。
(3)發病較突然且急劇、腹部觸及腫塊，過去無腹部包塊病史，能夠排除腸扭轉、腸套疊、腸腫瘤等其他原因引起的腸梗阻。
(4)急性腸梗阻病人，有上述臨床表現，有慢性腹痛史而無手術史者，應考慮先天性腹内疝可能如有胃腸手術史則應考慮後天性腹内疝的可能。
臨床特點
(1)腹痛：繼發于腹部手術後的内疝有劇烈腹痛；伴有絞窄性腸梗阻症狀，腹痛呈持續性并陣發性加重；網膜囊疝、隐窩疝可引起慢性單純性腸梗阻，多為反複發作的輕度腹痛。
(2)嘔吐和便秘：十二指腸旁疝、胃大部切除術後等高位内疝有頻繁嘔吐及便秘。隐窩疝、網膜囊疝等非嵌頓性腹内疝則多無惡心嘔吐和便秘。
(3)腹脹及腫塊：低位腸管的嵌頓性腹内疝可引起腹脹網膜囊疝、十二指腸旁疝偶可在上腹部形成腫塊及局限性腹脹，且叩診呈鼓音，其他類型的内疝多不能觸及腫塊。
(4)腹部手術後内疝：多于腸功能恢複并開始進食時，突發劇烈腹痛嘔吐、停止排便排氣，并有面色蒼白、脈率加快及四肢發涼等休克症狀和腹膜刺激征。
輔助診斷
X線鋇劑造影有助于内疝的診斷，并可明确内疝的部位和類型。為避免加重腸梗阻可選用較為安全的水溶性碘劑進行造影。腸梗阻形成後，腹部X線平片可顯示出多個液平。腸系膜血管造影的可輔助診斷。B超檢查可在腹内某一部位探測到異常積氣或見一團小腸襻聚集在一起，不易被推移，與裝在一個袋内相似。
剖腹探查
當确有某種腸梗阻存在時，如惡心嘔吐，腸鳴音亢進，腸道出血及腹内某個部位有異常隆起時，應及時做剖腹探查術并可确診是否為腹内疝及其部位和類型。
鑒别診斷
腹内疝時引起胃腸道梗阻，開始多為單純性，進而成為絞窄性。内疝多不易做出正确診斷往往須經剖腹探查才能明确。因此，疑為本病時，首先應與其他常見的腸梗阻相鑒别。小網膜囊疝、十二指腸旁疝早期有陣發性絞痛伴惡心嘔吐還應與膽石症急性胃扭轉、急性胰腺炎等鑒别。
檢查
實驗室檢查
1.血紅蛋白及血細胞比積可因缺水、血液濃縮而升高。
2.白細胞計數和中性粒細胞明顯升高時考慮發生腸絞窄。
3.血清電解質(K+、Na+、Cl-)、血氣分析等測定可反映水、電解質與酸堿平衡的情況。
其它輔助檢查
1.X線檢查 腹部透視、腹部平片或CT掃描等除一般腸梗阻征象外，在腹腔内可見某一部位有異常積氣有一團小腸襻聚在一起，不易被推移，似裝在一個袋内樣，而腹内其他部位的小腸襻則少見。
Wislow孔疝可見胃向左向後移位結腸向下方移位，成簇的小腸液平面積聚在小網膜囊區域，腸系膜位于下腔和門靜脈之間小網膜囊内有氣液平面，肝下間隙可見多個腸襻影。
十二指腸旁疝可見小腸盤繞在一起，積聚在疝囊内，位于中線，不能移動或散解胃體被牽引向下，結腸在小腸襻包塊的後方，疝囊内的小腸擴張并呈淤滞狀态。左側十二指腸旁疝可見包裹成團的腸襻位于胃和胰腺之間，在Treitzs韌帶水平或胰腺後方，包裹成團的腸襻缺少正常腸襻間的指狀突間隙(inter-digitation)，腸管擴張并有氣液平面；右側十二指腸旁疝可在右中腹部見到擴張腸管和氣液平面，空腸動靜脈分支在腸系膜上動脈後方。
2.B超 腹腔某一部位可見異常的團塊回聲内有或無腸蠕動團塊内部管狀或囊狀形态随時間及飲食改變。
3.其他檢查 如選擇性腸系膜血管造影檢查可見腸系膜血管走向和分布異常有助于診斷。
相關檢查
氯
白細胞計數
血氣分析
血紅蛋白
鈉
治療
腹内疝所引起的急性腸梗阻可能在短期内導緻腸管絞窄和壞死。一旦疑及此病，應立即手術。
1.術前準備 胃腸減壓，充分補液，糾正水、電解質和酸堿平衡紊亂。
2.手術要點 用手輕柔地擴張疝環，以擠壓和牽引相結合的手法，小心而緩慢地複位腸襻；如腸管膨脹嚴重，可切開疝囊抽吸出腸襻内的氣、液體并分離粘連有助于複位。修補擴張疝環或系膜裂孔。
預防
醫源性創傷形成的異常解剖是引緻繼發性腹内疝的重要因素，且易導緻腸梗阻的發生。因此應有針對性地采取有效措施：手術部位的創面、髒器不宜長時間暴露于腹腔外，要以濕棉墊保護覆蓋；創面要縫閉光滑，且不留孔隙；各種吻合口要符合生理要求，無張力；完善腹部術前的準備和術後有效的各種處理，保證胃腸減壓通暢；胃腸術後短時間内嚴禁暴飲暴食和負重；避免長時間卧床，應及早下地活動等。
病人與醫生的積極配合，可保證措施的有效落實，對避免腹内疝的形成有重要作用。
