雙相障礙:雙相情感障礙-中文百科頻道

疾病分類

躁郁症（雙相障礙）按照中國精神障礙分類分為：

1)躁狂發作（輕躁狂、無精神病性的躁狂、有精神病性的躁狂）

2)抑郁發作（輕抑郁、無精神病性的抑郁、有精神病性的抑郁）

3)混合性發作

4)快速循環發作

發病原因

遺傳因素(25%)：遺傳因素對于本症的發生起重要作用，其證據是：

⑴情感性障礙患者的一級親屬(父母、同胞手足及子女)終身患病幾率是12%～15%，遠高于一般人群(1%～2%)。

⑵情感性障礙者的單卵雙生子(MZ)的同病率為67%(46對)，雙卵雙生子(DZ)同病率為14%(276對)。另有12對分别撫養的.MZ其同病率高達65%。寄子研究也證明遺傳因素的影響明顯高于環境影響。但就目前資料來看，情感性障礙與遺傳有關，但無足夠證據說明其是一種遺傳性疾病。

心理社會因素(25%)：重大負性生活事件，即不愉快、有“喪失感”、令人沮喪的生活事件，不僅與神經症性抑郁和心因性抑郁有關，而且可以成為“内源性”情感躁狂抑郁症障礙的發病誘因或促因。例如Paykel指出：在既往6個月内有重大生活事件者，抑郁症發病危險增高6倍，自殺的危險性增高7倍。而且生活事件的嚴重程度與發病時間有關，在經受嚴重威脅個人安全生活事件的一年内，發生抑郁症的幾率較常人為高。至于認為情感性障礙的先天素質是受到童年期的某種特殊遭遇或經曆的影響或改變，并無足夠的證據。現在看來，此因果關系尚難定論。至于童年期與雙親關系與本症發病有何關系，也難以肯定。

神經生化因素(20%)：

⑴單胺類神經介質：對情感性障礙的單胺類神經介質的研究，主要是圍繞去甲腎上腺素(NE)及5一HT進行的。①NE：有較多報道提出：雙相抑郁症病人尿中NE代謝産物MHPG排洩量在抑郁時減低，而躁狂時升高。經抗抑郁藥治療緩解的病人尿MHPG量回升。單相抑郁症病人尿MHPG排洩量差别很大，其中明顯降低者，可能一部分最終屬于雙相障礙，盡管到目前為止尚無躁狂發作。②5一HT：抑郁症5一HT功能不足表現在腦脊液(CSF)中5一HT代謝産物5一HI躁狂抑郁症AA水平減低的報道較多。CSF中5一HT的水平與自殺、自殺企圖及攻擊行為呈負相關。近年來季節性抑郁症引起人們的重視。冬季抑郁症發作伴随CSF中5一HT、5一HTAA的減低。受體研究發現：抗抑郁藥與5一HT2受體關系密切。長期用抗抑郁藥可使突觸後5一HT2：受體數下降。同時還發現抑郁症病人血小闆5一HT攝取功能受點的密度下降。

情感性障礙因素(20%)：

⑴内分泌病因說：由于某些内分泌疾病之後可出現抑郁或躁狂症狀如庫欣(Cushing)病、艾迪生病及甲亢等，而抑郁症病人可以有某些内分泌的異常，月經前、絕經期及分娩後的抑郁症可能與内分泌變化有關。因此有人提出情感性障礙的内分泌病因說。但大量的研究不能證實此假說。關于其他軀體疾病，也隻能作為本症發生的誘因或促因。

⑵水與電解質的異常：有人報道：躁狂症或抑郁症均有細胞内鈉增多，有人稱紅細胞内的鈉、鉀、ATP酶發生變化。但這些發現均不能闡明本病的病因。

⑶電生理學研究：雖有異常發現，如抑郁症睡眠腦電圖可有總睡眠減少、覺醒次數多、眼陝動睡眠(REM)潛伏期縮短、非REM睡眠第一期增加及三、四期減少等等，但尚不能作為病因學說。

(4)腦血流研究：結果頗不一緻，PET研究進行的例數過少，且均無肯定的結果。

⑸生物節律變化：研究表明，情感性障礙的很多生理功能(如體溫、睡眠及皮質醇等内分泌)有生物晝夜節律變化，但其意義尚有待探讨。

臨床表現

抑郁發作

抑郁發作是躁郁症的一種發作形式。在臨床上主要表現為情感、認知和動作行為減少等三大症狀群，其常見的臨床症狀如下：

1．心境低落

表現為顯著而持久的情感低落，此種情感低落不同于境遇性心情不佳，後者可認為是一種正常的情緒反應，一般随時間的推移和境遇的變化而逐漸淡化。但抑郁發作的情感低落有兩個重要特征：其一，“顯著而持久”，是指這種低落的情緒通常為本人和/或他人明顯的感覺到，程度可以從悶悶不樂到傷心欲絕不等，持續時間至少2周；其二，是這種情感低落“與其現實處境不相稱”，是一種歪曲和放大了的“低落”，而難以用客觀的現實境遇來解釋。患者常主訴心情壓抑，情緒低沉，高興不起來等，而患者本人往往可以把這種情緒低落的體驗與喪親所緻的悲傷心情區别開來。

2．興趣缺乏或喪失

是指患者對平日的興趣愛好、業餘活動缺乏興趣，嚴重者甚至對幾乎所有的事物喪失興趣，往往離群索居、不願見人、話也懶得講。判斷興趣缺乏并非是看患者是否在從事相應的活動，有些抑郁症患者仍可以看似正常的進行工作，或強迫自己或在他人的勸說下勉強從事一些活動，即便如此其内心體驗可能也是索然無味，無法從中體驗到樂趣，可稱之為快感缺失。

3．思維遲緩

表現為思維聯想速度緩慢，反應遲鈍，患者主訴“腦子像生了鏽一樣”，“腦子轉不動，不如以前靈光”等。患者主動性言語減少，語速明顯減慢，與其接觸會有被動的感覺，嚴重者甚至無法與之進行言語交流。

4．精神運動性遲滞或激越

具有精神運動性遲滞的患者除了在心理活動上表現為突出的思維遲緩之外，還在行為上表現動作緩慢，患者常感覺自己活動時手腳都不如以前敏捷，如同慢動作一般。重度遲滞者甚至達到木僵的程度，稱為抑郁性木僵。常與精神運動性遲滞相伴随的症狀是精力缺乏，表現為無精打采、易疲倦、生活懶散等。精神運動性激越的患者則與之相反，表現為煩躁不安，心神不定，緊張激越，卻不知為何焦慮。

5．自殺

自殺是抑郁症最危險的症狀，包括自殺觀念、自殺企圖和自殺行為。抑郁症患者大多伴有程度不等的消極觀念，輕至感到“生活沒有意義”、常思考“與死亡有關的事情”，重則産生自殺的念頭，直至采取自殺行動。應提高警惕的是，自殺行為不一定發生在病情最嚴重的時期，因為當時患者的意志活動受到疾病的明顯抑制，患者對于自殺行為往往“心有餘而力不足”，而在病情改善的過程中，患者的主動性有所提高，反而更有可能采取堅決的自殺行動。

6．認知症狀群

抑郁症患者存在顯著的認知功能損害，主要表現為記憶力下降（主要為近事記憶障礙），注意力障礙（主動注意缺陷、反應時間延長），警覺性增高，抽象思維能力和思維靈活性差，學習困難，以及執行功能損害等。認知功能損害會對患者的社會功能造成嚴重不利影響，也會影響其長期預後。神經影像學研究認為認知損害症狀群與患者的背側新皮質腦區（尤其背側前額葉）功能低下有關。

7．軀體症狀群

睡眠障礙經常是患者前來就診時的首要主訴，也是抑郁症最常伴随的症狀之一，早段、中段和末段失眠均可見，其中早段失眠（入睡困難）最為常見，而末段失眠（早醒）則多見于典型病例，較具有特征性，中段失眠主要表現為多夢、睡眠不深。

抑郁症患者常以各種非特異性的軀體不适症狀為主訴，長期在綜合性醫院反複就診，經多項臨床檢查卻又無法查出明确的原因。這些症狀通常包括：不明原因的軀體疼痛、全身不适感、胸悶氣短、心悸、胃腸道功能紊亂如慢性腹瀉、内分泌系統功能失調，以及尿頻尿急等。其中疼痛症狀非常普遍，從頭痛、胃痛、胸痛到全身性疼痛等各種各樣的疼痛均可出現。

躁狂發作

躁狂發作是躁郁症的另外一種表現形式。典型臨床表現是“三高”症狀，即心境高漲、思維奔逸和意志行為增強。

1．心境高漲

這是躁狂發作最為核心的症狀，患者主觀體驗心情特别愉快、自我感覺良好，故而表現的興高采烈、得意洋洋、無憂無慮等。這種高漲的心境非常具有感染力，常能博得周圍人的哄堂大笑。有些躁狂發作的病人可能以易激惹為主要表現，動辄便大發脾氣，甚至可出現破壞和攻擊行為。

2．思維奔逸

指思維聯想速度加快，患者自覺思維異常敏捷，思維内容轉換極快，常有思潮洶湧的感受，言語速度跟不上思維轉換的速度。

3．意志行為增強

指協調性精神運動性興奮，患者的外在行為與其内心體驗相一緻，表現為活動增多，喜歡與人交往，好管閑事。看似忙忙碌碌，但做事虎頭蛇尾，最終一事無成，且行為魯莽而不計後果，如揮霍錢财、指揮、訓斥他人等。

4．其他伴随症狀

患者睡眠需要減少，不知疲倦。性欲亢進，可出現随意的性行為。主觀體驗食欲亢進，但進食量不一定增多，因為可能“忙得顧不上吃飯”。由于活動過度可能導緻患者出現虛脫、衰竭症狀，如因過度耗竭出現意識障礙，稱為谵妄性躁狂，是躁狂發作一種極端形式。

混合發作

指躁狂症狀和抑郁症狀在一次發作中同時出現，臨床上較為少見。通常在躁狂發作和抑郁發作快速轉相時發生，但混合狀态一般持續時間短在，多數很快轉入躁狂發作或抑郁發作。

快速循環發作

在過去12月中，至少有4次情感障礙發作（或至少兩個循環周期）。

診斷鑒别

診斷标準

CCMD-3診斷标準如下：

1、抑郁發作

診斷标準：抑郁發作以心境低落為主，與其處境不相稱，可以從悶悶不樂到悲痛欲絕，甚至發生木僵。嚴重者可出現幻覺、妄想等精神病性症狀。某些病例的焦慮與運動性激越很顯著。

【症狀标準】以心境低落為主，并至少有下列4項：

(1)興趣喪失、無愉快感；

(2)精力減退或疲乏感；

(3)精神運動性遲滞或激越；

(4)自我評價過低、自責，或有内疚感；

(5)聯想困難或自覺思考能力下降；

(6)反複出現想死的念頭或有自殺、自傷行為；

(7)睡眠障礙，如失眠、早醒，或睡眠過多；

(8)食欲降低或體重明顯減輕；

(9)性欲減退。

【嚴重标準】社會功能受損，給本人造成痛苦或不良後果。

【病程标準】

(1)符合症狀标準和嚴重标準至少已持續2周。

（2)可存在某些分裂性症狀，但不符合分裂症的診斷。若同時符合分裂症的症狀标準，在分裂症狀緩解後，滿足抑郁發作标準至少2周。

【排除标準】排除器質性精神障礙，或精神活性物質和非成瘾物質所緻抑郁。

2、躁狂發作

躁狂發作以心境高漲為主，與其處境不相稱，可以從高興愉快到欣喜若狂，某些病例僅以易激惹為主。病情輕者社會功能無損害或僅有輕度損害，嚴重者可出現幻覺、妄想等精神病性症狀。

【症狀标準】以情緒高漲或易激惹為主，并至少有下列3項（若僅為易激惹，至少需4項）：

(1)注意力不集中或随境轉移；

(2)語量增多；

(3)思維奔逸（語速增快、言語迫促等）、聯想加快或意念飄忽的體驗；

(4)自我評價過高或誇大；

(5)精力充沛、不感疲乏、活動增多、難以安靜，或不斷改變計劃和活動；

(6)魯莽行為（如揮霍、不負責任，或不計後果的行為等）；

(7)睡眠需要減少；

(8)性欲亢進。

【嚴重标準】嚴重損害社會功能，或給别人造成危險或不良後果。

【病程标準】

(1)符合症狀标準和嚴重标準至少已持續1周；

(2)可存在某些分裂性症狀，但不符合分裂症的診斷标準。若同時符合分裂症的症狀标準，在分裂症狀緩解後，滿足躁狂發作标準至少1周。

【排除标準】排除器質性精神障礙，或精神活性物質和非成瘾物質所緻躁狂。

3快速循環發作

每年至少4次情感障礙的發作（或至少兩個循環周期）

4混合發作

指躁狂症狀和抑郁症狀在一次發作中同時出現或迅速交替為特征。

通常在躁狂和抑郁的快速轉相時發生，較少見。

以前至少有一次發作符合某一型抑郁标準或躁狂标準。

鑒别診斷

心境障礙在臨床上應主要與以下疾病鑒别：

1、繼發性抑郁或躁狂狀态

腦器質性疾病、軀體疾病和某些藥物（精神活性物質）均可導緻繼發性抑郁或躁狂表現，與原發性心境障礙的鑒别要點如下：

（1）存在器質性疾病的臨床證據、相應藥物或精神活性物質使用史，體格檢查發現陽性體征，實驗室檢查有異常指标；

（2）可出現意識障礙、遺忘綜合征或智能障礙，而原發性躁郁症一般無意識障礙（谵妄性躁狂除外）、記憶障礙和智能障礙；

（3）繼發性躁狂或抑郁的症狀/病程發生、發展、轉歸與原發器質性疾病或藥物使用史存在相關性。

2、精神分裂症

精神分裂症的早期可有精神運動性興奮或抑郁症狀，分裂症恢複期也可伴有抑郁症狀。兩者的鑒别要點為：

（1）精神分裂症的情感症狀為非原發性症狀，系繼發于思維障礙或感知覺障礙，情感淡漠表現突出；

（2）精神分裂症的思維、情感和意志行為等精神活動不協調，心境障礙患者的情感症狀與其思維和意志行為保持協調一緻；

（3）精神分裂症的病程呈持續進展或發作性進展，常無徹底的緩解期，而心境障礙呈發作性病程，間歇期基本正常；

（4）遺傳史、病前性格、預後，以及對相應治療藥物的反應均可資鑒别。

疾病急救

患者處于興奮、沖動傷人、木僵、拒食、自傷及自殺傾向，家屬難以管理的患者應立即住院治療。

疾病治療

治療原則

（1）綜合治療應綜合采用藥物治療、物理治療、心理治療等治療手段，以提高療效、改善依從性、預防複發和自殺、改善患者的社會功能和生活治療。

（2）長期治療由于雙相障礙常呈慢性病程，不可避免的具有終生反複發作的傾向，因此應盡可能做到早發現、早治療，堅持長期治療以阻斷反複發作趨勢，改善患者的長期預後。

藥物治療

1、躁狂發作的藥物治療

（1）心境穩定劑

1）锂鹽臨床上常用的碳酸锂，是治療躁狂發作的首選藥物。既可用于急性發作，也可用于緩解期的維持治療，總體治療有效率高達80%。

2）抗驚厥藥主要有丙戊酸鹽和卡馬西平，丙戊酸鹽控制躁狂發作的療效與锂鹽相當。

（2）抗精神病藥經典抗精神病藥物氯丙嗪、氟哌啶醇，以及非經典抗精神病藥物奧氮平、奎硫平、利培酮及氯氮平等均能有效控制躁狂發作的興奮症狀和精神病性症狀，常與心境穩定劑合并使用。

2、抑郁發作的藥物治療

雙相障礙抑郁發作可單獨使用心境穩定劑治療，急性期可選用锂鹽或拉莫三嗪等藥物治療。單用心境穩定劑治療的好處在于轉躁風險較小，但其抗抑郁作用相對較弱，因此可考慮合并抗抑郁藥物治療，不宜單獨使用抗抑郁劑治療，否則有轉躁可能。

無抽搐電休克（MECT）

電痙攣治療對于急性重症躁狂發作、嚴重的抑郁發作以及心境穩定劑治療無效者具有良好的療效，一般每周2～3次，8～12次為一療程，治療中及治療後仍需維持藥物治療。

疾病預後

早發現、早診斷、早治療就有好的預後；病程長、複發次數多、有家屬遺傳史、服藥依從性差及社會支持差，則預後不理想。

疾病預防

患者及家屬若能及早接受适當的治療，按時按量服藥，不因病情穩定而自行停止治療，可預防患者病情發複，患者就能維持正常穩定的生活與工作，社會功能恢複較好。常用碳酸锂或抗癫痫藥物等心境穩定劑維持治療以防複發。用藥時間依發作次數而定。本病的年複發率為45%-58%。若已有三次發作，其再發的可能性幾乎是100%，故應長期預防用藥，建議定期門診就診，及時調整藥物劑量。

疾病護理

躁狂發作時會出現不合理的要求及行為，我們必須了解這些是症狀，對于可行的要求，可以同意，不合理的部份要用接受的态度，誠懇的傾聽，但不立即給予答複，來暫緩他不合理的要求。假如他激動得無法接受勸解及轉移時，可以用不責備的語氣告訴他：我們很關心你，但這是不可以的。如此可達到限制的目的，使患者感受到安全與信任，并帶患者到精神專科醫院就診。

抑郁發作時患者呈現出憂郁情緒對周圍事物漠不關心，沉溺于不說一句話，不做任何事，活動減少而緩慢，食欲不振，睡眠出現易驚醒或早醒時，家人就應該及時帶患者到精神專科醫院就診。

有自殺行為的患者，須避免讓患者自己保管藥物或單獨居住，多留意病人情緒與言行舉止，并應遵從醫師指示，按時給藥，必要時須接受住院治療。

在飲食方面建議不要喝咖啡、茶葉、減肥藥及酒，生活要有規律，注意鍛煉身體，每天要有半小時以上的運動。