引言
青春期後人體各種組織即出現退行性變，其中椎間盤的變化發生較早，主要變化是髓核脫水，脫水後椎間盤失去其正常的彈性和張力，在此基礎上由于較重的外傷或多次反複的不明顯損傷，造成纖維環軟弱或破裂，髓核即由該處突出，壓迫神經根而産生神經根受損傷征象；
也可由中央向後突出，壓迫馬尾神經，造成大小便障礙。如纖維環完全破裂，破碎的髓核組織進入椎管，可造成廣泛的馬尾神經損害。由于下腰部負重大，活動多，故突出多發生于腰4-5與腰5-骶1間隙。所以人們常說的椎間盤突出多指腰椎間盤突出，其實頸椎、胸椎之間均有椎間盤，也同樣可以突出，不過症狀和體征，以及治療方法不同而已。
保守療法是治療腰椎間盤突出症的基本療法，但保守療法的判斷對醫生也提出了更高的要求，不僅要全面詢問患者病史、仔細檢查身體和認真參照相關輔助檢查，同時要對疾病有一個較全面的了解和掌握，不僅要采取恰當的療法，還要指導病人進行正确的康複鍛煉，尤其是要讓其放下思想包袱。
介紹
椎間盤突出總的治療原則是首先考慮保守治療，保守治療無效再考慮手術治療。
椎間盤是位于人體脊柱兩錐體之間，由軟骨闆、纖維環、髓核組成的一個密封體。上下有軟骨闆，是透明軟骨覆蓋于椎體上，下面骺環中間的骨面。上下的軟骨闆與纖維環一起将髓核密封起來。纖維環由膠原纖維束的纖維軟骨構成，位于髓核的四周。纖維環的纖維束相互斜行交叉重疊，使纖維環成為堅實的組織，能承受較大的彎曲和扭轉負荷。
纖維環的前側及兩側較厚，而後側較薄。纖維環的前部有強大的前縱韌帶，後側的後縱韌帶較窄、較薄。因此，髓核容易向後方突出，壓迫神經根或脊髓。
髓核是一種彈性膠狀物質，為纖維環和軟骨闆所包繞。髓核中含有粘多糖蛋白複合體、硫酸軟骨素和大量水分，出生時含水量高達90%，成年後約為80％。
人體脊柱的結構非常複雜，脊柱的椎骨共有32塊。因環椎與樞椎之間，骶椎尾椎之間不存在椎間盤，所以全身的椎間盤隻有23個。它們均位于兩個椎體之間。椎間盤的總厚度為全脊柱總長的l/4-1/5。
病因
1.腰椎間盤的退行性改變是基本因素
髓核的退變主要表現為含水量的降低，并可因失水引起椎節失穩、松動等小範圍的病理改變；纖維環的退變主要表現為堅韌程度的降低。
2.損傷
長期反複的外力造成輕微損害，加重了退變的程度。
3.椎間盤自身解剖因素的弱點
椎間盤在成年之後逐漸缺乏血液循環，修複能力差。在上述因素作用的基礎上，某種可導緻椎間盤所承受壓力突然升高的誘發因素，即可能使彈性較差的髓核穿過已變得不太堅韌的纖維環，造成髓核突出。
4.遺傳因素
腰椎間盤突出症有家族性發病的報道。
5.腰骶先天異常
包括腰椎骶化、骶椎腰化、半椎體畸形、小關節畸形和關節突不對稱等。上述因素可使下腰椎承受的應力發生改變，從而構成椎間盤内壓升高和易發生退變和損傷。
6.誘發因素
在椎間盤退行性變的基礎上，某種可誘發椎間隙壓力突然升高的因素可緻髓核突出。常見的誘發因素有增加腹壓、腰姿不正、突然負重、妊娠、受寒和受潮等。
臨床分型病理
從病理變化及CT、MRI表現，結合治療方法可作以下分型。
1.膨隆型
纖維環部分破裂，而表層尚完整，此時髓核因壓力而向椎管内局限性隆起，但表面光滑。這一類型經保守治療大多可緩解或治愈。
2.突出型
纖維環完全破裂，髓核突向椎管，僅有後縱韌帶或一層纖維膜覆蓋，表面高低不平或呈菜花狀，常需手術治療。
3.脫垂遊離型
破裂突出的椎間盤組織或碎塊脫入椎管内或完全遊離。此型不單可引起神經根症狀，還容易導緻馬尾神經症狀，非手術治療往往無效。
4.Schmorl結節
髓核經上下終闆軟骨的裂隙進入椎體松質骨内，一般僅有腰痛，無神經根症狀，多不需要手術治療。
臨床表現
腰部疼痛
絕大部分患者都有腰背痛，主要在下腰背部或腰骶部。反複發作，常伴臀部感應痛。原因主要是因為腰椎間盤突出時，刺激了外層纖維環及後縱韌帶中的椎窦神經纖維。
下肢放射痛
腰腿痛在外傷、勞累和受寒後容易發作，每次時間約2～3周，可以逐漸緩解。在發作時如卧床休息，疼痛往往減輕。從事重體力勞動尤其是反複彎腰活動者發生腰腿痛幾率高。還有缺乏鍛煉的人，腰背部肌力差，即使偶爾彎腰擡重物或腰部扭傷，也易誘發腰腿痛。任何使腹壓增加的因素如咳嗽、用力排便、大笑、噴嚏、擡舉重物、慢性咳嗽等，都容易誘發腰腿痛，或使已發生的腰腿痛加重。
腰部活動受限
腰椎間盤突出症患者腰椎的前屈後伸活動與椎間盤突出的程度密切相關。如纖維環未完全破裂，腰椎取前屈位置，後伸受限。原因在于腰椎前屈時，椎闆間的黃韌帶緊張，增加了椎管容積和椎間隙後方空間，相應的後縱韌帶緊張度增加使突出的髓核部分還納，從而減輕了神經根壓迫的症狀。
脊柱側凸
這是腰椎間盤突出症患者為減輕疼痛所采取的姿勢性代償畸形。表現是腰椎在向左側或右側彎曲，在背部觸摸正中位置的棘突可以發現棘突偏歪，但這并不是腰椎間盤突出症的特有體征，約50%的正常人也有脊柱棘突偏歪。
間歇性跛行
腰椎間盤突出症發生的跛行多為間歇性，即行走一段距離路程後出現下肢疼痛，無力，彎腰或蹲下休息後症狀可緩解，仍能繼續行走。随着時間的推移，症狀逐漸緩慢加重，出現上述症狀之前的站立時間或者行走距離逐漸縮短行走距離越短，病情越重。
感覺麻木
腰椎間盤突出症的病人中，有一部分不會出現下肢的疼痛，而僅出現肢體的麻木感，這多數是因為椎間盤組織壓迫神經的本體感覺和觸覺纖維引起的。大腿外側是常見的麻木區域，當穿衣褲接觸時可以有燒灼感，長時間站立可加重麻木感。大腿外側感覺障礙的原因多為纖維環膨出或關節退變，而并非由于椎間盤突出。
檢查
1.腰椎X線平片
單純X線平片不能直接反應是否存在椎間盤突出，但X線片上有時可見椎間隙變窄、椎體邊緣增生等退行性改變，是一種間接的提示，部分患者可以有脊柱偏斜、脊柱側凸。此外，X線平片可以發現有無結核、腫瘤等骨病，有重要的鑒别診斷意義。
2.CT檢查
可較清楚地顯示椎間盤突出的部位、大小、形态和神經根、硬脊膜囊受壓移位的情況，同時可顯示椎闆及黃韌帶肥厚、小關節增生肥大、椎管及側隐窩狹窄等情況，對本病有較大的診斷價值，目前已普遍采用。
3.磁共振（MRI）檢查
MRI無放射性損害，對腰椎間盤突出症的診斷具有重要意義。MRI可以全面地觀察腰椎間盤是否病變，并通過不同層面的矢狀面影像及所累及椎間盤的橫切位影像，清晰地顯示椎間盤突出的形态及其與硬膜囊、神經根等周圍組織的關系，另外可鑒别是否存在椎管内其他占位性病變。但對于突出的椎間盤是否鈣化的顯示不如CT檢查。
4.其他
電生理檢查（肌電圖、神經傳導速度與誘發電位）可協助确定神經損害的範圍及程度，觀察治療效果。實驗室檢查主要用于排除一些疾病，起到鑒别診斷作用。
診斷
對典型病例的診斷，結合病史、查體和影像學檢查，一般多無困難，尤其是在CT與磁共振技術廣泛應用的今天。如僅有CT、MRI表現而無臨床症狀，不應診斷本病。
治療
1.非手術療法
腰椎間盤突出症大多數病人可以經非手術治療緩解或治愈。其治療原理并非将退變突出的椎間盤組織回複原位，而是改變椎間盤組織與受壓神經根的相對位置或部分回納，減輕對神經根的壓迫，松解神經根的粘連，消除神經根的炎症，從而緩解症狀。非手術治療主要适用于：
①年輕、初次發作或病程較短者；
②症狀較輕，休息後症狀可自行緩解者；
③影像學檢查無明顯椎管狹窄。
（1）絕對卧床休息：初次發作時，應嚴格卧床休息，強調大、小便均不應下床或坐起，這樣才能有比較好的效果。卧床休息3周後可以佩戴腰圍保護下起床活動，3個月内不做彎腰持物動作。此方法簡單有效，但較難堅持。緩解後，應加強腰背肌鍛煉，以減少複發的幾率。
（2）牽引治療：采用骨盆牽引，可以增加椎間隙寬度，減少椎間盤内壓，椎間盤突出部分回納，減輕對神經根的刺激和壓迫，需要專業醫生指導下進行。
（3）理療和推拿、按摩：可緩解肌肉痙攣，減輕椎間盤内壓力，但注意暴力推拿按摩可以導緻病情加重，應慎重。
（4）支持治療：可嘗試使用硫酸氨基葡萄糖和硫酸軟骨素進行支持治療。硫酸氨基葡萄糖與硫酸軟骨素在臨床上用于治療全身各部位的骨關節炎，這些軟骨保護劑具有一定程度的抗炎抗軟骨分解作用。
基礎研究顯示氨基葡萄糖能抑制脊柱髓核細胞産生炎性因子，并促進椎間盤軟骨基質成分糖胺聚糖的合成。臨床研究發現，向椎間盤内注射氨基葡萄糖可以顯著減輕椎間盤退行性疾病導緻的下腰痛，同時改善脊柱功能。有病例報告提示口服硫酸氨基葡萄糖和硫酸軟骨素能在一定程度上逆轉椎間盤退行性改變。
（5）皮質激素硬膜外注射：皮質激素是一種長效抗炎劑，可以減輕神經根周圍炎症和粘連。一般采用長效皮質類固醇制劑+2%利多卡因行硬膜外注射，每周一次，3次為一個療程，2～4周後可再用一個療程。
（6）髓核化學溶解法：利用膠原蛋白酶或木瓜蛋白酶，注入椎間盤内或硬脊膜與突出的髓核之間，選擇性溶解髓核和纖維環，而不損害神經根，以降低椎間盤内壓力或使突出的髓核變小從而緩解症狀。但該方法有産生過敏反應的風險。
2.經皮髓核切吸術/髓核激光氣化術
通過特殊器械在X線監視下進入椎間隙，将部分髓核絞碎吸出或激光氣化，從而減輕椎間盤内壓力達到緩解症狀目的，适合于膨出或輕度突出的病人，不适合于合并側隐窩狹窄或者已有明顯突出的患者及髓核已脫入椎管内者。
3.手術治療
（1）手術适應證
①病史超過三個月，嚴格保守治療無效或保守治療有效，但經常複發且疼痛較重者；
②首次發作，但疼痛劇烈，尤以下肢症狀明顯，患者難以行動和入眠，處于強迫體位者；
③合并馬尾神經受壓表現；
④出現單根神經根麻痹，伴有肌肉萎縮、肌力下降；
⑤合并椎管狹窄者。
（2）手術方法：經後路腰背部切口，部分椎闆和關節突切除，或經椎闆間隙行椎間盤切除。中央型椎間盤突出，行椎闆切除後，經硬脊膜外或硬脊膜内椎間盤切除。合并腰椎不穩、腰椎管狹窄者，需要同時行脊柱融合術。
近年來，顯微椎間盤摘除、顯微内鏡下椎間盤摘除、經皮椎間孔鏡下椎間盤摘除等微創外科技術使手術損傷減小，取得了良好的效果。
預防
腰椎間盤突出症是在退行性變基礎上積累傷所緻，積累傷又會加重椎間盤的退變，因此預防的重點在于減少積累傷。平時要有良好的坐姿，睡眠時的床不宜太軟。長期伏案工作者需要注意桌、椅高度，定期改變姿勢。職業工作中需要常彎腰動作者，應定時伸腰、挺胸活動，并使用寬的腰帶。
應加強腰背肌訓練，增加脊柱的内在穩定性，長期使用腰圍者，尤其需要注意腰背肌鍛煉，以防止失用性肌肉萎縮帶來不良後果。如需彎腰取物，最好采用屈髋、屈膝下蹲方式，減少對腰椎間盤後方的壓力。
